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心臟科教學

 

 

 

圖示 冠狀動脈血管篇

心率不整

心臟衰竭篇

周邊血管篇

心臟科常見的藥物

常見問題

 

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急性冠心症的診斷與治療

常敏之 大夫

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  冠狀動脈心臟病 (或稱冠心症)是由於冠狀動脈血管內膜因硬塊斑(Plaque) 的堆積,引起血管內膜局部狹窄,影饗血流,引發心肌缺氧的症狀。臨床表徵可從無症狀缺氧(silent ischemia),穩定型心絞痛 (stable angina),不穩定型心絞痛 (unstable angina),急性心肌梗塞 (acute myocardial infarction),心臟衰竭和猝死 (sudden death)等。根據目前對於動脈硬化致病機轉的了解,不穩定型心絞痛與急性心肌梗塞其實源於相同的病理生理機轉。冠狀動脈血管的硬塊斑因突然破裂,引發局部血栓形成。若血栓大到足以完全阻斷血流,心肌將缺氧壞死,稱為急性心肌梗塞。若血栓只是部分阻塞血管,血流灌注減少但未完全中斷,將引起不穩定型心絞痛。急性冠心症(acute coronary syndrome)為近年來推出且已廣為使用的病名,包含了不穩定型心絞痛及急性心肌梗塞二者。當病人因急性胸口疼痛就診,此時除了明顯的疼痛症狀外,無法立刻下診斷為不穩定型心絞痛或是急性心肌梗塞,因此才以急性冠心症一詞涵蓋之。等到心電圖及血中的生化指標報告出來,才得以區分是不穩定型心絞痛還是急性心肌梗塞。當病人因急性胸痛就診,臨床上先依心電圖的變化,將病人分為兩類型,並據此採行不同的治療模式(圖-->:急性冠心症圖一:急性冠心症的處置流程如圖一,主要是根據病人心電圖的sT段變化,將病人分為兩組

(l).sT段上升組:意味著冠狀動脈發生完全阻塞,治療的首要目標為緊急恢復血管暢通,立即挽救瀕臨死亡的心臟細胞。緊急恢復血管暢通有兩種方式,一為立即氣球擴張術,另一為靜脈注射血栓溶解劑。經大型臨床試驗顯示,兩種方式皆可有效地減少急性心肌梗塞病人的死亡率。而且根據目前的研究顯示,實施立即氣球擴張術比注射血栓溶解劑的效果要更好。只可惜實施立即氣球擴張術限於醫院本身已有導管室設備,並且醫院裡隨時備有一組醫療人員待命,隨時緊急手術方可行。相對地,靜脈注射血栓溶解劑雖然效果較差,但手續簡便,易於推廣。

(2)﹒無ST段上升組:意味著冠狀動脈內有尚未完全阻塞的血栓。心電圖可表現ST段下降,負T波,非特異性的扁平T波,或是完全正常的心電圖。這組病人以靜脈注射血栓溶解劑並沒有療效,反而可能略增病患的死亡率。同樣地,根據VANQWISH試驗報告,對無ST段上升的病人,積極實施冠狀動脈攝影以及氣球擴張術,地無法改善治療結果。因此針對這組病人,治療方向是以密切觀察病情及藥物治療為主。病理生理學前面提到急性冠心症是因冠狀動脈血管內膜的硬塊斑破裂,引發局部血栓形成,部份或完全阻塞血管,影饗血流,而造成心肌缺氧或壞死。病理檢查發現容易破裂的硬塊斑(不穩定硬塊斑)具有下列特點:它含有較大的脂肪核心(lipidcore):較多的巨噬細胞(macrophage),數量為穩定硬塊斑之6至9倍:較薄的纖維覆蓋(fibrouscap):以及數量較多的活化型T-淋巴球。目前的觀念認為,硬塊斑內活化型T-淋巴球釋放出細胞激素(cytokine),以活化巨噬細胞。活化的巨噬細胞分泌出金屬蛋白酵素(metalloprotease),分解硬塊斑表面的纖維覆蓋內的膠原蛋白成分,使纖維覆蓋變薄變弱,終致破裂,並釋出內含的脂肪核心。釋出的脂質引發血栓形成。血栓可部分或完全地阻塞冠狀動脈,引起胸悶胸痛的症狀。血栓也可分裂成碎塊,沿血流而下,阻塞下游的心動脈或微血管,引起心肌的心梗塞。臨床表現當病人因急性胸痛就診,主要根據胸痛症狀,心電圖及血液生化指標三項變化而下診斷。胸病的表現多樣,有些是休息狀態下持續(超過20分鐘)的悶痛;有些是新發作第三級以上的強痛:或是由原本穩定型的心絞痛,演變為發作更頻繁且更劇烈的疼痛。年輕(25至40歲)、年老(>75歲)或糖尿病患者常以非典型的疼痛表現,比如說上腹痛、針刺痛或呼吸困難等。心電圖是急性冠心症非常重要的診斷工具。若心電圖出現連績兩個以上的電極的ST段上升,顯示冠狀血管完全阻塞,須要緊急處置,以恢復血流暢通。若心電圖上連續兩個以上電極出現ST段下降超過l毫米以上,表示急性心肌缺氧。若出現對稱型負T波(>1毫米),也要懷疑是急性心肌缺氧,但診斷的特異性比不上ST段下降。若心電圖完全正常,仍需要追蹤血中的生化指標,以排除心肌缺氧的可能性。因胸痛至急診室求診的病人,只有10%的病人出現典型的心電圖變化。其餘90%的病人須藉連續抽血檢測血中的生化指標,已證實或排除急性心肌梗塞的可能性。根據統計約有5%心電圖完全正常的病人,最後證實為急性心肌梗塞或不穩定型心絞痛。

心臟細胞內的troponinT或troponin I蛋自與骨骼肌細胞內的troponin T或troponin I是由體內不同的基因製造出來,因此他們的胺肌酸排序有些微不同,可藉單株抗體檢驗法區分兩者。當血中檢測到心肌的troponin T或troponin I,代表心臟細胞壞死,將細胞內的troponinT或I釋放出來。心肌的troponin T或I比傳統CK-MB要敏感且特異性好。以往有些冠心症病人,血中的CK-MB並未升高,而被診斷為不穩定型心絞痛。約有三分之一病人,其血中troponinT或I已超過正常值,實應被診斷為急性心肌梗塞。這群比Troponin T或I升高而CK-MB仍正常的病人預後很差,未來再次出現心肌梗塞或死亡的機率比troponinT或I正常的病人要高出許多。因此troponin T或I目前被當作急性冠心症病人的高危險指標。血中的troponinT或I在急性心肌梗塞發作後的3至4小時開始上升,並可持續上升至1至2週。若急性心肌梗塞的病人在一週內再次發作心肌梗塞,因troponinT或I的數值已高,不容易判讀是否再次發生心肌梗塞。此時應檢測傳統的CK-MB。因CK-MB在急性心肌梗塞發作後3天左右降至正常。當血中CK-MB在一週內再次升高,可診斷為再度發作心肌梗塞。

  • 危險評估

前面提到急性起心症病人若心電圖無ST段上升,若採積極方式的立即冠狀動脈攝影合併氣球擴張術治療,比採保守方式,亦即只當病人出現持繽性的胸痛,血壓不穩定,troponinT或I升高時才作氣球擴張術,並沒有明顯的好處。在保守方式中,須要分辨高危險族群。這群病人因演變成為心肌梗塞的機率很高,須採更積極的治療方式,即隨時須作冠狀動脈攝影,必要時加作氣球擴張術或血管繞道手術,以防止心肌梗塞的發生。高危險群族群的臨床表現包括下列狀況:(1)出現持續心肌缺氧的症狀,包括持續胸痛不緩解,或心電圖出現ST段下降或短暫性的ST段上升。(2)血中Troponins升高。(3)血壓下降。(4)嚴重的心率不整,包括復發性心室頻脈,心室顫動等。(5)急性心肌梗塞後又出現不穩定型心絞痛。

  • 治療原則

前述提到處理急性胸痛病人,首先是根據心電圖ST段的變化分為兩組。ST段上升者應採立即氣球擴張術或靜脈注射血栓溶解劑,如streptokinase,r-tissue plasminogen activator(r-tPA),以儘早恢復冠狀動脈血流,減少梗塞範圍。對於無ST段上升者,應先根據臨床狀況分為高或低危險組。高危險組應採靜脈注射GplIb/lIIa抑制劑(Glycoprotein IIb/IIa inhibitor,如Abciximab,Tirofiban或Eptifibatide等)。並儘早接受冠狀動脈攝影,採取氣球擴張術或冠狀動脈繞道手術治療等。低危險組繼續接受密切觀察,並根據運動心電圖的結果判定是否仍有心肌缺氧的可能,以決定是否安排冠狀動脈攝影,或是出院。急性冠心症病人若採藥物治療,可處方下列五大類藥物:(l)抗心肌缺氧藥物(antiischemic agents)這類藥物可藉減低心跳,降血壓,或減少心臟收縮力等方式,以減少心肌缺氧。包括B-阻斷劑、硝酸鹽類及鈣離子阻斷劑等。(2)抗凝血酵素藥物(antithrombin drugs) 冠狀血管內的血栓形成是引起急性冠心症發作的主要原因。血栓內含纖維蛋白及血小板。可阻止或減少血栓形成的藥物包括直接抗凝血酵素藥物如hirudin,或間接抗凝血酵素藥物如heparin或low molecuIar weight heparin等。傳統的 heparin主要是抑制凝血因子Ila(anti lIa或antithrombin activity)。low molecular weight heparin(LMWH)除了抑制凝血因子IIa,也具有強烈抑制凝血因子Xa 的作用。(anti-Xa activity)。臨床上LMWH具有以下的優點:(a)可預期的抗凝血作用,根據體重,計算注射的藥量即可。不需要定期監測血中的apTT值。(b)較少引起血小板數量減少的副作用。叫回皮下注射給藥,適合長期治療。(d)幾項大型臨床試驗證實,對於無ST段上升的急性冠心症病人,皮下注射 LMWH比起傳統的heparin,可減少3%的死亡及心肌梗塞發生率,且不增加出血的危險性。(3)抗血小板藥物: 抗血小板凝集的藥物可分為三代,其抑制血小板凝集的機制不同。第一代的抗血小板藥物如阿斯匹靈(aspirin),是藉抑制血小板內的cycle-oxygenase-I,以減少血小板分泌thromboxane A2,達到防止血小板凝集的作用。三項大型臨床試驗顯示,每日口服75至325毫克的阿斯匹靈,可減少急性冠心症病人的心肌梗塞及死亡的發生率。第二代抗血小板藥物為thienorpyridins類藥物,如ticlopidine和clopidogrel。可抑制血小板表面的ADP受器,而防止血小板凝集。最近發表的CURE臨床試驗顯示,以clopidogrel治療無ST段上升之急性冠心症病人,可減少病患死亡、中風、心肌梗塞的發生率。Clopidogrel的副作用比Ticlopidipine少,尤其是較少發生白血球數目降低或血小板數目降低的副作用。第三代抗血小板藥物為血小板Glycoprotein llb/IlIa receptor blockers,如靜脈注射用藥abciximab,eptifibatide和tirofiban 等。血小板表面的GplIb/IIIa receptor負責與血中纖維蛋白原連結,形成網狀凝集的血小板血栓。此為血小板凝集反應的最後一個步驟。GpIlb/IIIa receptor blockers具有最強的抗血小板凝集的作用。許多大型的臨床試驗都顯示,無ST段上升的急性冠狀症病人,靜脈注射GpIIb/IIIareceptor blockers可明顯的降低死亡及心肌梗塞的發生率。而且進一步分析顯示,靜脈注射Gp IIb/IIIa receptor blockers,對於前述ST段上升的高危險族群,尤其是血中troponins升高者,具有非常明顯的減少死亡與心肌梗塞的效果。而對於血中troponins正常的病人,防止死亡與心肌梗塞的效果並不明顯。除了用於防止急性冠心症病人的病情惡化,對於接受氣球擴張術或血管支架置放術的病人,術前注射Gp Ilb/lIIa receptor blockers,也可明顯地減少手術後死亡、心肌梗塞和胸痛再發等合併症的發生率。(4)血栓溶解劑

如前述,若急性冠心症病患心電圖出現ST段上升者,以血栓溶解劑,如 streptokinase,或r-tPA等治療,可明顯地增加病患的存活率。對於心電圖出現 ST段下降的病人,靜脈注射血栓溶解劑,反而增加病患的死亡率(死亡率:血栓溶解劑組:對照組=15.2% vs 13.8%)。因此,針對非ST段上升的急性冠心症病患,即使是高危險族群,也不建議使用靜脈注射血栓溶解劑治療。

  • 參考文獻

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    2. Hartmann F, Giannitsis E, Jurowski V,et al.. Risk stratification and therapeutic decision making inpatients with acute coronary syndrome-the role of cardiac troponin T. Clin Chem Lab Medl999;37:1107-1111.

    3. EricT. The future of antiplatelet therapy: Optimizing management in patients with acute