肛門膿瘍及肛門廔管    台北榮總大腸直腸外科

                                               主治醫師姜正愷

  

  大部份學者都相信肛門膿瘍及廔管事實上是同一病灶,即肛門及肛門周圍發炎性病變的不同階段表現。肛門膿瘍是急性發炎病變,當其內之膿找到出口流出後,即形成廔管。這兩病灶在臨床上分類也相同,故本章將此二疾病一起討論。

 

肛門直腸之解剖構造:

  肛門括約肌分為內、外括約肌;內括約肌實為直腸之內環肌向下延伸,到肛門特化形成,為平滑肌,不隨意肌。而外括約肌為提缸肌,會陰直腸肌下之延伸,為橫紋肌,隨意肌。內外括約肌之間為括約肌間空間,此一空間在肛門膿瘍,廔管形成過程中相當重要。在肛門內還有八至十個肛腺,其開口在齒狀線上。分佈也以肛門之後半部較前半部多。在外括約肌以外之區域稱為坐骨直腸空間(ischio-rectal space),而在提肛肌 以上之區域稱為提肛肌上空間(supra-levator space)(圖一)

 

肛門膿瘍,廔管之成因:

  如前所述,在肛門周圍之肛腺如發生出口堵塞,例如被糞便或異物堵塞,或腹瀉時大便流入肛腺內,均會造成肛腺之發炎,形成膿瘍。有時肛門被硬大便弄傷,造成感染也是病因之一。其它較特別的因素如克隆氏症,潰爛性大腸炎,結核放射菌感染等也會形成肛門膿瘍。

  當膿瘍形成後,會沿若干途徑擴散開來;一般最常的是沿著括約肌間空間擴散(intersphinecteric space),可以向下向皮膚出去或向上沿此空間到提肛肌上空間;也可能在向上途中向直腸內破出去。另外可能穿出外括約肌到坐骨直腸空間(ischio-rectal space)(圖二)。除向上、下沿伸外也可能向兩旁延伸,尤其是肛門後中線出來的膿瘍,它首先在後肛門空間(posterior anal space)形成膿瘍,接著便向兩旁延伸,從左側或右側或兩側向前延伸,造成所謂的「馬蹄形」(horseshoe)膿瘍。

 

診斷及理學檢查:

  肛門膿瘍的病人通常主訴肛門周有疼痛之腫塊,排便或咳嗽時更痛,有人會全身不適或發燒。筆者見過一患者主訴尾椎骨痛,痛有向下延伸的感覺,被當成坐骨神經痛收住院。特殊的是病人也有發燒,因此會診本科。肛門指診發現直腸有一黏膜下腫塊,有明顯壓痛,因此立即切開引流,病人二天後出院。這算是比較少病例。膿瘍在理學檢查中可見肛門周組織之紅、腫、熱、痛,而在觸診時可以摸到腫塊,有時在位於齒狀線之內口處可見膿流出。肛門廔管的病人則以肛門周有小結節,加上偶有分泌物為主要症狀,也會有皮膚騷癢,發紅等皮膚症狀。在理學檢查時可見肛門周有結疤組織,其中有小開口,可能會有肉芽組織於內,用手觸診時可摸到一條結疤管狀結構通向肛門,有時會有膿液流出。用肛門鏡檢查則可見內口所在之肛腺口有向下凹的現象,叫「凹入表徵」(herniation sign),這是因為內口被廔管之結疤組織向下拉入而凹陷。在廔管走向之檢查中有一原則殊為重要─「古德薩定律」一Goodsall`s rule(圖三)。以肛門左側右側中點連線,在此線之前半部的廔管其走向為直直向對應的方位,即內口位於與外口最近距離的齒狀線上。在連線後半部的廔管,其內口在後中線的齒狀線上,即廔管的走向為弧狀,馬蹄形。上述的走向指的是外口在距肛門口三公分內之廔管,如果外口距肛門口三公分以上則即使外口是位於前半部其內口位於後中線的機會比位於相對應位置來得大。廔管之走向之所以會有上述的情形主要與肛門周圍結構有關。在肛門後面中線有所謂肛門後空間(posterior anal space)又分為深、淺兩部份,這是個潛在性空間(potential space)。如果位於後中線之肛腺發炎化膿時向此空間延伸,則會把此空間撐得很大,接著向兩旁擴散到側面,因此走向是弧形的。而在肛門前半部的周邊組織則無潛在性空間,因此比較不會讓膿瘍擴大,向旁延伸,而比較會直接由最近的部位破出,形成直的廔管。

 

〈一〉肛門膿瘍:

  以細菌學觀點而言肛門膿瘍大部份為腸道菌種引起1 而男女性別比例男比女約為2~312,3,也因此有人提出肛門膿瘍可能與男性荷爾蒙有關的假說4

  一般而言肛門膿瘍因坐骨直腸膿瘍其所在部位可分為4(2)

(1)肛門周膿瘍(perianal abscess)(2)坐骨直腸膿瘍(ischio-rectal abscess)(3)括約肌間膿瘍(Intersphincteric abscess)(4)提肛肌上膿瘍(supralevator abscess)等四型。四型中以perianal abscess最常見,ischiorectal abscess次之,intersphincteric  abscess第三,而supra-levator abscess最少5-7

  處理:最主要是要將膿瘍引流完全;抗生素的使用則考慮點較多,如果膿瘍已局限在一膿腔內則引流後不必再使用抗生素,但如膿瘍周乃有蜂窩組織炎,或病人有糖尿病,免疫系統功能不全則抗生素之使用仍屬必要。

  (1)肛門周膿瘍(perianal abscess):可在局部麻醉下,在膿瘍處做切開,注意的一點是切開口離肛門越近越好,如此可避免過長的切口,傷口之癒合也較快。將腔內之膿及腐壞之組織清除。一般而言如果內口找得到的話,可以直接做切開術,但如果不易找到則不必勉強,先做引流,待他日如形成廔管時再行廔管切開術。

  (2)坐骨直腸膿瘍(Ischiorectal abscess) 此種膿瘍有時會擴及相當大區域及組織,因此可能需要半身或全身麻醉。切開後將開口之皮膚修掉一部份,以免皮膚癒合太快而內部尚未癒合,致膿瘍復發。

  (3)括約肌膿瘍(intersphincteric abscess):此種膿瘍不易被診斷出來,因為膿瘍乃在內外括約肌間向上擴展,從外面不易看出有發炎的徵兆。通常需要在適合的麻醉下才易診斷出來。處理方法則是將內括約肌部份切開,切開範圍要夠,直到齒狀線為止,使其向直腸方向引流。

  (4)提肛肌上膿瘍(supra-levator abscess):此種膿瘍很少見,診斷也不容易,病人通常主訴臀部、或肛門疼痛,但從外面檢查卻不易見到發炎的徵象。此種膿瘍可能有三種來源:a.從括約肌間膿瘍向上擴散形成;b.從坐骨直腸膿瘍向上擴散;c.少數情況是因骨盆腔內發炎病灶,例如憩室炎或闌尾炎破裂形成膿瘍。因形成原因之不同處理方式亦不同,如果為(1)之情況,則可從直腸內切開內括約肌引流,而如果為(2)之情況則需從坐骨直腸空間去引流,當然如果如( 3)之情況則必需依病灶源來處理,可能要行剖腹探查術。此類膿瘍處理中抗生素之使用也相當重要。

  部份膿瘍經處理後,日後又有復發的情況〝復發性膿瘍〞,其原因主要還是引流時沒找到真正的管道,或者是有不止一條管道。此種情況處理應更加小心,麻醉要夠,使得探查能更仔細,查出通道後應整個劃開,引流完全。如果通道只包括外部份之內括約肌及外括約肌則可放心的劃開,如果影響到外括約肌之上部份及會陰直腸肌(pubo-rectalis)則要小心,必須使用「銑通法」(seton tie),避免造成失禁。

 

<>肛門廔管:

  相對於膿瘍的急性症狀,廔管是屬於比較慢性的疾病,它可能是由膿瘍自動破出後漸漸形成,亦可能是膿瘍經切開引流後形成。一旦廔管形成自然痊癒的機會微乎其微,因此都需要外科手術來處理。處理的原則是在不(或最少)影響肛門功能的情況下,治好廔管,並儘量降低復發的機會。

  廔管在臨床上之分類最常用的是派克氏分類法(Parks classification)” (表一)8。此分類的優點是將肛門廔管分類得很詳細,對臨床醫師在臨床上治療有很大的幫忙。

()括約肌間廔管:

  廔管穿過內括約肌在內外括約肌間可能向上破入直腸,或到提肛肌上,或在肌肉間形成盲腔。也可能向下穿出皮膚。處理時對於向上擴展之廔管必須切開廔管所在範圍之內括約肌,將整條通道劃開才可避免復發。而對向下穿出形的廔管則只要將下段內括約肌切開即可。

()穿括約肌廔管:

  廔管穿出內、外括約肌,到達坐骨直腸空間此時可能向下破出皮膚,或向上到深坐骨直腸空間。向下的處理上較單純,可以把通道打開,影響到的是下半部的內括約肌及最外部份的外括約肌,對肛門功能之影響不大。而向上擴展的穿括約肌型廔管處理時,除了將通道打開外,在坐骨直腸空間之通道也需要整個打開,傷口範圍將會比較大,而恢復也會較慢。

()括約肌上廔管:

廔管穿出內括約肌後,在內外括約肌間向上擴展,之後有兩種情形:

()是從會陰直腸肌向外穿出並破出皮膚,()是向上形成提肛肌上盲腔。前者處理時必須十分小心以防復發或肛門失禁。作法是將下半部內括約肌及最外部份之外括約肌切開,而內部之外括約肌則利用「銑通seton」綁住,漸次的做廔管切開術。如為()之情形則除與一相同步驟外,尚需將提肛肌上之盲腔做徹底之引流。

()括約肌外廔管:

  此種廔管相當少見,可能形成的原因有下列數種:(1)穿括約肌型廔管在不當的引流手術後形成,(2)受傷後引起,例如直腸被吞下之尖銳物(魚骨等)刺破,感染,化膿並向坐骨直腸空間擴展,破出會陰皮膚形成,(3) 在克隆氏症或潰爛性大腸炎病患併發的複雜型廔管,或骨盆腔內感染源(例如:大腸憩室炎)造成的廔管。其處理相較前三種廔管更加複雜,有時甚至需要人工肛門。在( 1)的情況下,將原發之廔管做切開術,而在直腸的開口則用不吸收線縫合,有時需加人工肛門來減壓,確保直腸傷口之癒合。( 2)則需將直腸的感染病灶先去除,將直腸修補,加做人工肛門,廔管自會痊癒。而在(3)的情況下則將原發病灶治療,例如克隆氏症或潰爛性大腸炎,或將骨盆腔內病灶去除,如此廔管自然會痊癒。

  四種廔管所佔的比例如下:括約肌間廔管70%;穿括約肌廔管23%;括約肌上廔管5%;括約肌外2 %8

  對廔管的治療常用的手術方法有兩種;一種是廔管切開術(fistulotomy):先用探條(probe)從廔管外口探查整條通道,接著將通道打開,將肉芽組織刮掉;再用可吸收縫線將打開通道之刀口邊緣縫起來(Marsupialization)。另一是廔管切除術(fistulectomy):先沿廔管外口周圍劃開一圈,接著用組織鋏子挾住,沿著廔管之外緣用剪刀修剪,一直到齒狀線之內口,終於將整條廔管分出切除。廔管切除術比切開術會傷及更多的組織,傷口更大,因此大部份還是以廔管切開術為主。

  如果是較高位或影響較多肌肉的廔管如提肛肌上廔管或穿括約肌廔管則可用「銑通」(seton tie)法:找到廔管通道後將五條不吸收線(粗的絲線)貫穿廔管,然後漸進式的將線綁緊,一週一條直到廔管完全被切開。此方法的好處是漸進式切開廔管,兩邊的括約肌不會分開,病人比較不會有失禁的危險。缺點是需時較長,同時治療過程中病人較不舒服。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

參考資料

 

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