痔瘡(hemorrhoid)       臺北榮總大腸直腸外科

                                                 主治醫師姜正愷

  痔瘡是肛門最常見的疾病,雖然這個名稱已使用許久,但一般人對這個疾病的認識仍有許多錯誤的觀念。本章將從它的生理、病理學談起到診斷、治療。

 

何謂痔瘡:

  以往一般人相信所謂痔瘡即肛門周的靜脈曲張及其造成相關病變1。近二十年來此學說已漸被揚棄,取而代之的是「肛門軟墊」(anal cushions)學說2。此學說認為痔瘡仍由三個結構構成,即黏膜下血管(包括小動脈,小靜脈及動靜脈交通(Arterioverous malformation),結締組織及細小的平滑肌纖維(muscle of Treitz)。此軟墊結構有其生理上之功能;因為肛門內、外括約肌即使在完全收縮的狀態下仍無法將肛門完全封閉,因此無法達到百分之百的控制作用,這對氣體或液態的糞便尤其重要,而痔瘡組織在此時扮演「軟墊」的作用,在內括約肌內襯幫助肛門達到完全控制。因此痔瘡組織事實上是有生理功能的正常組織。在臨床上所提到有症狀的痔瘡,吾人寧願稱其為「有症狀的痔瘡」,或「病態的痔瘡」。因此痔瘡並非靜脈曲張而是由動靜脈交通,結締組織及細小平滑肌所構成的「肛門軟墊」,而臨床上所稱之痔瘡則是已產生症狀病態的痔瘡。

 

病因及致病機轉:

  關於痔瘡的致病機轉有若干學說,諸如「靜脈曲張學說」,「血管增生學說」等現今都已證實並不正確2;如上段所述痔瘡組織為具正常生理功能之組織,但如有不正常的壓擠(straining)或不良之排便習慣,則痔瘡組織會受到此不正常的作用力造成滑動的現象,使痔瘡組織滑向肛門外,此滑動現象造成肛門軟墊組織內血管充血及肌肉纖維斷裂,結果使痔瘡組織脫出形成病態的痔瘡。這就是所謂的「肛門軟墊滑動學說」。

 

好發因素:

  慢性便祕的患者排便時壓擠(straining)的厲害,易加重痔瘡的症狀;其它如長時間直立的姿式,或天生痔瘡血管叢缺乏瓣膜,腹壓增加(例如懷孕等)均易造成痔瘡,或加重已有痔瘡之症狀。常有腹瀉的病患,如發炎性大腸疾病患者也好發痔瘡。

 

痔瘡之分類: 依部位分為內、外痔、混合痔:

  外痔: 位於齒狀線之外,其表面為鱗狀上皮;內痔: 位於齒狀線之內,其外表為轉移形上皮或柱狀上皮;如果二者均有則稱為混合痔。

  內痔依其嚴重度又分四等級: 第一級: 痔瘡組織凸向肛門,常有無痛性出血之症狀;第二度: 痔瘡組織在排便時會凸出肛門外,但解完後又自動回縮;第三度: 排便時會凸出肛門外,排便後需藉外力推回;第四度: 痔瘡組織一直鼓在肛門外,無法推回。

 

痔瘡之症狀:

  出血: 因為痔瘡組織內血管充血,加上反覆脫出易造成黏膜破裂,出血。

  脫出: 因支撐組織(Treitz`s muscle及結締組織)破壞,使痔瘡組織脫出肛門外。

  肛門騷癢:「肛門軟墊組織」功能受損,因此肛門控制機能受到影響,以致有滲漏現象(soiling)。漏出之液態糞便會刺激皮膚,造成皮膚炎,引起騷癢症狀或不適。

  肛門疼痛: 外痔部份腫脹,或有血栓(thrombosis)造成疼痛。

 

鑑別診斷:

  首先要排除一些非痔瘡的病灶,最常見的如直腸黏膜脫出。直腸黏膜脫出亦好發於腹壓增加及straining的情形,因此病患可能兩種都有,此時脫出的直腸黏膜因受磨擦也會有流血的症狀。手術時除痔瘡外亦需切除脫出之黏膜,才不易復發。其他如增生性乳凸,直腸脫出,直腸息肉,腫瘤,肛裂等亦需做鑑別診斷。

 

肛門檢查:

  首先將病人擺好姿勢(通常為左側臥,大腿、小腿均彎曲),肉眼觀看肛門及其周圍,來視察外痔部份嚴重度,以及是否有其它病灶。接著肛門指診,可以檢查直腸之較低部份,以排除低位直腸腫瘤,同時可以評估肛門括約肌之功能。肛門鏡檢則是檢查肛門最重要的一環,可以將肛門內外均仔細檢查,分出是內、外或混合痔。也可以診斷是否有肛裂。直腸鏡或乙狀結腸鏡則可以檢查直腸,乙狀結腸以排除此部份之腫瘤或其它病變。每一項檢查均有其重點及不可替代性,全部完成才是完整的理學檢查。

 

痔瘡之治療:

輕度患者可先用非手術療法:

  ()飲食: 食用糞便膨鬆劑(bulking agent),例如高纖維食物,水果等,並注意水份之攝取以利排便3,避免壓擠。

  ()橡皮筋結紮法: 對於有出血或脫出症狀的第二,三度內痔以橡皮筋結紮法處理效果相當好4,5。通常可在門診進行,在肛門鏡直視下用結紮器將內痔部份結紮;值得注意的一點是一定不能夾得太外,否則將引起厲害疼痛,如遇此種情形必需將橡皮筋剪掉。結紮後約7~10天痔核脫落,這幾天或許會有少許出血現象,但亦有少數有出血較多之情況需急診處理。一次以結紮一個內痔為原則,二週後再結紮第二個。結紮後肛門會有不適感,甚至會疼痛,此時可鼓勵病人溫水坐浴,加口服止痛藥。

  ()紅外線治療法: 利用紅外線探頭將組織之蛋白質凝結或蒸發掉組織內之水份,使痔瘡組織萎縮。此法對第一、二度之內痔效果良好,引起之不適也較橡皮筋結紮法或硬化治療少。一般在肛門鏡直視下將探頭接觸內痔部份1.5秒,一個部份重覆做三次。

  ()硬化治療: 利用化學藥劑(例如酚phenol in Oliver oil)注射到內痔的黏膜下,引起組織厲害的纖維化,使痔瘡組織萎縮。此法對第一、二度之內痔效果相當不錯6

  手術療法:

對於較嚴重之痔瘡,例如有脫出,需用手推回,或併有潰瘍,肛裂、廔管、增生性息肉者,另外如病人已接受非手術療法而症狀仍然嚴重者也需手術。

「痔瘡切除術」,目前大多採用封閉性(closed method)的楔形切除術(wedge hemorrhoidectomy)。作法是: 將病人置於俯臥傑克刀式(prone jack-knife)姿勢,將肛門用膠布黏著,拉開。將肛門撐開器插入肛門,先將肛門整個一圈視察清楚,接著作好手術計劃。用刀做一楔形切口,將痔瘡組織切除;通常是沿著內括約肌及痔瘡組織中間做分離。分到痔瘡組織的最深部處(pedicle)用線將此處結紮後將標本取下。切除後所留之傷口利用可吸收線由內向外做連續縫合。在歐洲亦有外科醫師主張用開放式楔形切除術(open method),意即痔瘡切除後之傷口不縫合,止血後讓它自己癒合。

  另有所謂的肛門整形術法(anoplasty),又叫改良式的懷特海德法(modified Whitehead hemorrhoidectomy)7。作法是在齒狀線做環狀切口,齒狀線以外之部份沿著內括約肌與痔瘡組織間內外做分離,再將此皮瓣之痔瘡組織切除只剩下皮膚;齒狀線以內之部份則分離完後剪掉,接著將內外皮瓣對縫於先前齒狀線或更向直腸處。此法固然可將痔瘡組織完全切除,但因其為環形切口及縫口,日後有形成肛門狹窄之可能,另外如本文前面所述,正常痔瘡組織有肛門軟墊功能,將其不管正常與否完全切除,則日後肛門對氣體或液體排泄物的控制可能會有問題。

  雷射痔瘡切除術:目前仍不是很流行,在文獻上只有少許文章討論,有人用Nd:YAG雷射8,有人用CO2雷射來做9。此法是利用雷射光來替代手術刀,其餘步驟都相同。是否比傳統的手術刀更好,例如減少出血,減少疼痛,到目前仍未有定論。

  痔瘡手術時所用之麻醉從全身,半身到局部麻醉均有。筆者習慣使用局部麻醉: 0.25%Marcaine,加1:200000epinephrine,從內外括約肌間凹處打入,肛門鬆開後,用肛門撐開器撐開肛門,在黏膜下加打一圈。如此麻醉效果很好,手術時出血也很少,視野良好。術後藥力約維持五、六小時。

術後照顧: 痔瘡術後照顧重點為:(1)減少疼痛(2)傷口處理,(3)排便通暢。肛門附近的感覺十分靈敏,因此術後必然相當疼痛,甚至會影響到排尿,故手術當天稍晚必須注意患者有無排尿困難的情形,必要時可能要予以導尿。可給予適當的止痛藥(口服或肌肉注射)來減少疼痛。一般手術後會用紗布墊在肛門口,兩股間,千萬不要墊在肛門內,因為如此會造成病人極度不適。此紗布墊於次日上午去除後,請病人溫水坐浴。溫水坐浴使用一般清水,溫度約400C左右,一次約十至十五分鐘,每日三到四次。除了可以清潔傷口外,一般相信可以減輕肛門收縮,減少疼痛。另外可給病人軟便劑,通常以大便膨鬆劑為主,可再輔以氧化鎂或Senokot等。待病人排過便即可出院。排便後用清水沖洗傷口再坐浴如此可將疼痛減至最低。

  

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

參考資料

 

1.      Stelzner F, Staubesand J, Machleidt H. Das Cavernosum, Recti-Die Grundlage der inneren Hamorrhoiden.Langenbecks Arch Klin Chir 299:302-312,1962.

2.      Thomson WHF. The Nature of hemorrhoids.Br J Surg 62:542-552,1975.

3.      Moesgaard F, Nielsen ML, Hansen JB, Kundaen JT. High fiber diet reduces bleeding and pain in patients with hemorrhoids. Dis colon Rectum  25:454-456,1982.

4.      Marshman D, Haber PJ Jr, Timmerman W, Simonton CT, Odom FC, Kaplan ER. Hemorrhoid ligation. A review of efficacy. Dis Colon Rectum 32:369-371,1989.

5.      Wroblewski DE, Corman ML, Veiden-heimer MC, Coller JA. Long-term evaluation of rubber ring ligation in hemorrhoid disease. Dis Colon Rectum 23:478-482,1980.

6.      Alexander-Williams J, Crapp AR. Conservative Management of hemorrhoid. Clin Gastroenterol 4:595-601,1975.

7.      Whitehead W. The surgical treatment of hemorrhoids. Br Med J 1:148-150,1882.

8.      Yu JC, Eddy HJ Jr. Laser, a new modality for hemorrhoidectomy. Am J Procto Gastroenterol Colon Rectal Surg 36:9-13,1985.

9.      Iwagaki H, Higuchi Y, Fachimoto S, Orita K. The laser treatment of hemorrhoid: Results of a study on 1816 patients. Jpn J Surg 19:658-661,1989.