::: 牙冠增長術


                        ¢林怡君  賴玉玲  凌莉珍

前言

一般牙醫師在臨床上常常會碰到要藉由牙冠增長術來增加臨床牙冠的長度,使在不影響牙周組織健康的情況下,讓牙齒恢復功能或改善美觀。而哪些情況下適合利用牙冠增長術來增加臨床牙冠的長度,包括牙齒斷裂到牙齦下方、牙齦下嚴重的齲齒或磨耗、臨床牙冠過短,而影響到美觀或是假牙的固持力時、不協調的牙齦緣及因根管治療造成牙齒的齒頸部穿孔,有時固定假牙的邊緣需覆蓋到此處時,可藉由牙冠增長術將穿孔的區域露出。但是若是無法修補的牙齒及鄰牙的功能及美觀會受到影響時則不適合利用牙冠增長術來增加臨床牙冠的長度。

以下將分別介紹跟牙冠增長術相關的解剖關係-生物寬度的考量、臨床的操作步驟,術後牙齦緣位置的變化及穩定性,接著會提出相關的病例討論來加以說明。

 

 

跟牙冠增長術相關的解剖關係-生物寬度

1961Gargiulo1等學者從解剖用的屍體上,共30個顎骨287顆牙齒取下標本。這些標本沒有廣泛的病變。並且都符合臨床上正常標本的要求。組織切片測量的結果(表一)發現牙齦溝的平均長度是0.69 毫米,上皮附連為0.97毫米,而結締組織附連為1.07毫米。上皮附連的平均值加上結締組織附連的平均值為2.04毫米,即我們一般所指的生物寬度的平均值。括弧內是所有標本測量所得的結果,牙齦溝為0.00-5.36毫米,上皮附連為0.08-3.72毫米,而結締組織附連為0.00-6.52毫米。從這個研究結果可看出事實上個別變異是很大的,因此要考慮個別的差異的存在。

 

牙齦溝深度 (毫米)              0.69      

( 0.00-5.36 )

上皮附連  (毫米)               0.97

                              ( 0.08-3.72 )

  結締組織附連 (毫米)            1.07

                              ( 0.00-6.52 )

表一 組織切片測量的結果

牙冠增長術後生物寬度的重建

1999年,Okaley2等學者利用3隻猴子的門牙,實驗組進行根向移位翻瓣手術( apically positioned flap )加上骨頭的修整,並且合併牙根面整平術,以對側的牙齒當作控制組不進行任何的手術,十二週後觀察組織學上的變化。結果在牙冠增長術後上下顎都重新有牙齦溝上皮,上皮附連及結締組織附連的形成,而結締組織附連的寬度都較對照組小,並且有骨脊的吸收。從這個研究顯示牙冠增長術後會有生物寬度的重建,而合併牙根面整平術會使得結締組織附連寬度減少及骨頭的吸收。

 

 

臨床的操作步驟

做牙冠增長術之前的考慮

一、評估牙齒的重要性,看是不是值得留下來。

二、剩餘牙齒的結構的多寡及厚薄,會影響到需要修磨骨頭的量。

一、牙齒周圍支持骨頭的高度。

二、牙根的長度和型態。

三、牙根叉是否有可能會暴露。

四、牙冠與牙根的比例。

五、是否會影響或造成鄰近牙齒牙周的喪失。

六、是否有因長期的牙齒結構喪失,使得鄰近牙齒傾斜,造成近心-遠心間的空間不足。

七、牙齦是否健康。

八、病人是否能達到良好的牙菌斑控制。

增加臨床牙冠的方法

一、利用矯正的方式將牙齒強制萌出,可以保留這顆牙齒及鄰近牙齒牙周的組織。

二、利用手術的方法將牙周組織去除。

1、牙齦切除術:如果是單純的軟組織較厚,而角質化牙齦寬度足夠的情況,可以利用牙齦切除術將多餘的軟組織切掉。

2、根向移位翻瓣手術:單純的軟組織較厚,角質化牙齦寬度較窄的話,可利用翻瓣手術將瓣膜往根尖移動,將牙冠的長度增長,並保留角質化牙齦。

3、翻瓣手術加上骨頭的修整:瓣膜的設計常常會利用根向移位翻瓣手術,加上骨修磨,才能達到所需要的臨床牙冠的長度。

三、合併矯正和手術的方法:利用矯正的方式將牙齒強制萌出,牙齦和齒槽骨會跟著一起往牙冠的方向移動,需要合併手術的方式將多餘的牙周組織去除。另外可在矯正的期間利用纖維切斷術沿著牙根切斷齒槽骨脊以上的上皮附連結締組織附連及結締組織附連。

術前的考量及處理

先做好牙菌斑控制、超音波洗牙及深部牙結石刮除,將有問題的填補物、固定假牙及蛀牙移除,換上暫時性的填補物。除非是剩餘的牙齒結構不足,無法用橡皮障將口水隔離,否則需要根管治療的牙齒要先治療。並且決定將來固定假牙邊緣的位置,這會影響到需要骨修磨的量。在前牙的區域要特別考慮牙齦邊緣的位置對美觀的影響。

利用手術來增加牙冠長度的方法所需的步驟

瓣膜的設計:

首先要考慮角質化牙齦的寬度是否足夠,如果角質化牙齦的寬度不夠,因此通常是做牙齦溝內斜面切線( sulcular internal beveled incision ),盡量保留角質化牙齦。但是如果角質化牙齦的寬度足夠,尤其是在鄂側或舌側,則通常可做牙齦下切線( submarginal incision ),去除多餘的軟組織。當我們只是想將瓣膜往根尖的位置放時則翻半層瓣( partial-thickness flap)可以保留角質化牙齦,若是需要修磨骨頭則翻全層黏膜骨膜瓣( full-thickness flap )

臨床上常常會使用到根向移位翻瓣手術來增加臨床牙冠的長度,並維持角質化牙齦的寬度。先做牙齦溝內斜面切線( 圖一 ),要移除骨頭的話先翻全層黏膜骨膜瓣,露出需要修磨的骨頭,底下翻半層瓣,要超過黏膜牙齦連接處( mucogingival junction ),瓣膜才可以往根尖處移動,骨修磨中可以使用高速手機加上碳鋼磨針( carbide bur)或鑽石磨針( diamond bur)去除骨頭,而靠近牙根表面則可以用牙周刮匙或骨鑿避免傷害到牙齒,最後再用圓形磨針( round bur )修出齒槽骨的應有的形狀。再用縫線將瓣膜固定於骨膜上( 圖二 )。而在齒間乳頭( interdental papilla )處,可以用垂直墊褥式縫合法( vertical mattress suture ),使瓣膜可更貼合到齒槽骨脊上。

     
  切線

( 圖一 ) 

  縫合

( 圖二 )

 

 

 

 

 

 

骨修磨的量要考慮到生物寬度、牙齒結構露出量以及剩餘的牙齒多少,首先要決定將來固定假牙邊緣的位置,假設如果要將固定假牙邊緣放到和牙齦等高,則將來固定假牙邊緣和骨脊間的距離,應包括牙齦溝的深度和生物寬度( 圖三 ) ,依照1961Gargiulo等學者的研究顯示,所得的平均值一般為3毫米,但應考慮個別的差異。臨床上如果是碰到牙齒結構破壞很嚴重的牙齒,例如殘根,要預留足夠的牙齒結構提供固定假牙製作所需的金屬環效應( ferrule effect)

生物寬度

圖三

                                 

矯正合併纖維切斷術

為了預防利用矯正將牙齒往外拉後,牙齦和齒槽骨脊會跟著一起往牙冠的方向移動,將來需要手術的方法將多餘的牙周組織去除。因此有學者建議在矯正將牙齒往外拉的期間做重複的纖維切斷術,切斷齒槽骨脊以上的上皮附連結締組織附連及結締組織附連,去除將牙齒往外拉時,對齒槽骨脊所造成的張力,可以預防牙齦和齒槽骨脊會跟著一起往牙冠的方向移動。

矯正合併纖維切斷術的效果

KozlovskyLieberman3等學者在1988年發表一個病例報告,共四個病人利用矯正的方法將牙齒往外拉後,每兩周調整一次,並合併纖維切斷術及牙根面整平術,其中有兩個病人共做了四次,而另兩個病人共做了兩次,經過四周的維持期後,分別測量牙齦邊緣的位置、囊袋的深度及X光片上齒槽骨脊的位置,結果發現並沒有明顯的變化。 

Berglundh4等學者在1991年特別針對矯正合併纖維切斷術做組織學上的觀察,在五隻小獵犬的下顎兩側第二、第三及第四小臼齒切開成兩半,右邊的近心牙根利用矯正方式將牙齒往外拉,而左邊的近心牙根做矯正合併每兩周一次的纖維切斷術,而後經過八周的維持期,兩組往外拉出的量,並沒有明顯的差別,而利用矯正方式將牙齒往外拉且合併纖維切斷術有較多的結締組織喪失,而牙齦往牙冠方向移動的量較少。

由以上的研究顯示,利用矯正方式將牙齒往外拉且合併纖維切斷術,預防只用矯正方式將牙齒往外拉時,牙齦及牙周組織跟著一起往牙冠方向移動,而減少需要手術的機會。但其缺點是每次做纖維切斷術都需上局部的麻醉,事前應和病人有良好的溝通。

 

 

手術後牙齦邊緣的穩定性

學者Wise51985年選取了15個需要上顎前牙牙套的病人各一顆牙齒來加以研究,做完初步治療之後,需要利用手術的方法來降低牙周囊袋的深度,其中七個病人進行牙齦切除術,而另八個病人是進行根向移位翻瓣手術。術後46周牙齦緣往牙冠的方向移動,而後往根尖移動,8週後達到初步的穩定20週後達到真正的穩定,而後到24周間並沒有太大的變化。

Bragger6等學者在1992年,43顆需要利用手術方法增加臨床牙冠的牙齒,而42顆對側的牙齒不進行手術為對照組,觀察6個月內牙齦緣的變化。比較術後到6周間牙齦緣平均往根尖移動0.15毫米,而術後到6個月為0.05毫米,兩者並沒有太大的差別,作者分析個別的牙齦緣的變化,發現術後到6周間33%的牙齒,牙齦緣的位置會往根尖的方向移動14毫米,20%的牙齒往牙冠的方向移動13毫米,47%沒有變化。而6周到6個月間,85%沒有變化或變化的量小於等於1毫米,但仍有12%會往根尖移動大於1毫米,3%會往牙冠的方向移動大於1毫米,因此在美觀重要的區域,我們應考慮這個別的差異的存在。

學者PontorieroCarnevale72001年的研究中,30個病人共84顆牙齒,進行手術牙冠增長術,將病人牙周組織分成正常、厚及薄三種,齒間區域牙冠增長了3.7毫米,頰/舌側間增長了4.1毫米,結果顯示不論是在齒間區域術或頰/舌側間,術後牙齦緣會明顯的往牙冠方向移動而6個月後趨於穩定,之後並沒有太大的變化。不論是在齒間區域或是在頰側或舌側,較厚的生物類型都較薄的生物類型在第12 個月時有較明顯往牙冠方向的移動。

綜合以上臨床的研究顯示,固定假牙的製作一般至少要等812周,而對於美觀不重要的區域或是牙齦上邊緣的牙冠,因贗復治療的過程較不容易傷害到牙齦可提前到6周,而在美觀重要的區域則至少要等到6個月。

 

病例報告

病例一: 只做手術( 圖四~圖十一 )

病患五十歲女性,左下顎第二小臼齒及第一大臼齒臨床牙冠過短,假牙的固持力不夠,需要利用手術的方法來增加牙冠的長度,術前的評估此兩顆牙齒牙周探測正常,沒有搖動性,沒有牙根叉露出,但牙根叉很靠近牙齦緣,從根尖 X光片來看可以發現骨脊很靠近牙根叉。

手術:頰側為保留角質化牙齦做牙齦溝內斜面切線,舌側因角質化牙齦較多做牙齦下內斜面切線,可以切蝴蝶型來保留根叉的軟組織,修整骨頭時也是一樣盡量保留根叉的骨頭,靠根叉兩邊的牙齒來增加假牙的固持力,縫合完的情況和術前比較牙冠有明顯的增長。

 

           
  病例報告

圖四 術前

  病例報告

圖五 X光片

  病例報告

圖六 頰側瓣膜翻開後

 
 

 

 

 

 

 


           
  病例報告

圖七 頰側修整骨頭後

  病例報告

 圖八 術前 舌側

  病例報告

圖九 頰側瓣膜翻開後

 

 

 

 

 

 

     
  病例報告

圖十 舌側修整骨頭後 

  病例報告

圖十一 縫合後

 

 

 

 

 

 

病例二:利用矯正的方式將牙齒強制萌出( 圖十二~圖十五 )

病患五十二歲男性,右上顎犬齒頰側有很深的牙齦下齲齒,根尖 X光片來看齒槽骨的高度約70%,臨床的檢查並沒有明顯的搖動性,和其他前牙比較牙齦邊緣的位置可以發現還蠻在同一平面的,因此並不考慮用手術的方法來增加臨床牙冠的長度,以避免修磨掉過多骨頭及軟組織,而影響到美觀。利用矯正的方式將牙齒拉出後三週的情況可以發現牙齒有明顯的往外拉,牙齦緣及骨脊的位置及並沒有往牙冠方向跟著下來。

       
  病例報告

圖十二 矯正前   

  病例報告

圖十三 矯正後

 

 

 

 

 

 

   

       
  病例報告

圖十四 矯正前

  病例報告

圖十五 矯正後


        

病例三:合併矯正和手術的方法( 圖十六~圖二十二 )

病患六十一歲男性,右上顎第一小臼齒有牙齦下斷裂,從根尖 X光片來看,斷裂的深度和齒槽骨脊的位置差不多,單單用手術的方法切除將牙周組織去除,牙齦緣的位置會較高,影響美觀,因此先利用矯正的方法將它拉出,八週後可以發現齒槽骨脊(圖十八)及牙齦緣(圖十九)一起往牙冠方向跟著下來,且近心側仍在牙齦之下並沒有完全被拉出,因此合併手術的方法切除多餘的牙周組織,翻瓣後發現有骨頭沿著牙根表面往牙冠方向蔓延( creeping )的現象,進行骨頭的修整,使骨脊到牙齒的邊緣有四至五毫米。

 
         
  病例報告

圖十六  矯正前

  病例報告

圖十七 矯正將牙齒拉出
前的臨床圖片

病例報告

圖十八 矯正後

 

 

 

 

 

 

 

病例報告   病例報告   病例報告   

圖十九 矯正將牙齒拉出      圖二十 頰側瓣膜翻開後     圖二十一 修整骨頭後
後的情況

病例報告   

圖二十二 縫合後

   

結論

牙冠增長術,考量生物寬度可以避免贗復物對牙周組織造成的傷害,可增加臨床牙冠長度,提供固定假牙足夠的固持力。在前牙的區域,臨床牙冠過短或是牙齦緣不對稱的病人,藉由牙冠增長術可以改善美觀。術後牙齦緣位置的變化會影響到贗復的時機,尤其是在美觀重要的區域, 應等牙齦緣的位置達到穩定後,再製作永久性的假牙。

 

參考文獻

1.     Gargiulo AW, Wentz FM, Orban B: Dimensions and relations of the dentogingival junction in humans. J Periodontol 32:261-267, 1961.

2.     Okaley E, Rhyu IC, Karatzas S, Gandini-Santiago L, Nevins M, Caton J: Formation of the biologic width following crown lengthening in nonhuman primates. Int J Periodontics Restorative Dent 19:529-541, 1999.

3.     Kozlovsky A, Tal H, Lieberman M: Forced eruption combined with gingival fiberotomy. A technique for clinical crown lengthening. J Clin Periodontol 15:534-538, 1988.

4.     Berglundh T, Marinello CP, Lindhe J, Thilander B, Liljenberg B: Periodontal tissue reactions to orthodontic extrusion. An experimental study in the dog. J Clin Periodontol 18:330-336, 1991.

5.     Wise MD: Stability of gingival crest after surgery and before anterior crown placement. J Prosthet Dent 53:20-23, 1985.

6.     Bragger U, Lauchenauer D, Lang NP: Surgical lengthening of the clinical crown. J Clin Periodontol 19:58-63, 1992.

7.     Pontoriero R, Carnevale G: Surgical crown lengthening: A 12-month clinical wound healing study. J Periodontol 72:841-848, 2001. 

 

 

作者˙簡歷

林怡君 / 臺北榮民總醫院牙科部牙周病科住院醫師

賴玉玲 / 臺北榮民總醫院牙科部牙周病科主治醫師、國立陽明大學牙醫學院講師

凌莉珍 / 臺北榮民總醫院牙科部牙周病科主任、國立陽明大學牙醫學院教授