(頭頸)科衛教專欄

 

1. 聲音沙啞非手術性治

張學逸

2. 如何健康的使用聲音

張學逸

3. 聲帶麻痺

張學逸

4. 非專業歌唱者的卡拉OK用聲要領

張學逸

5. 認識口腔癌

蔡東龍

6. 口腔咽喉癌及頸部腫塊

戴世光

7. 喉癌治療的最新趨勢

朱本元

8. 下咽癌診斷與治療

朱本元

9. 頭頸癌的外科手術治療

蔡東龍

10. 頸部腫塊

朱本元

11. 發現頸部腫塊怎麼辦?

蔡東龍

12. 類似喉結的頭部腫塊

黃瑞麟

13. 軟式纖維鏡喉內視鏡手術

朱本元

14. 口腔潰

蔡東龍

15. 打鼾及睡眠吸中止症候群

戴世光

16. 喉球症

王怡芬

17. 聲音沙啞之診斷

朱本元

18. 音聲疾病的藥物治

王怡芬

19. 聲帶結節的手術性治療

王怡芬

20. 怎樣讓聲音生病

王怡芬

21. 關於聲帶萎縮的補救方法

蔡東龍

22. 構音

王怡芬

23. 口吃可治好嗎?

王怡芬

24. 短舌症動刀

黃瑞麟

 

 

 

 

 

聲音沙啞的非手術性治療

作者: 張學逸

       台灣音聲(嗓音)醫學研究會理事長

       台北榮民總醫院耳鼻喉部主任

       陽明大學耳鼻喉學科教授

       Blog: 張學逸的聲音(嗓音)健康教室

http://www.wretch.cc/blog/sychang3750

 

聲音沙啞是音聲障礙的概括性俗稱,這種問題通常優先考慮非手術性療法,因為聲()音對聲帶組織構造的變化極為敏感,時常肉眼看不出來的變化,就會引起明顯的聲音問題,而手術及其後續的傷口癒合過程,多少潛藏著組織變壞的危機,所以非不得已,應該盡量避免。

 

    聲音沙啞的原因很多,對沒有明顯構造異常的機能性聲音障礙,如肌肉緊張性音聲障礙(muscle tension dysphonia)、變聲性假嗓mutational falsetto)、轉化性音聲障礙(conversion dysphonia),原則上採取語言治療或用藥物。對機能性問題造成的構造變化如聲帶結節 (vocal nodule),基本上先以減少用聲、音聲衛教、發聲訓練、口服藥物或聲帶粘膜下類固醇注射治療。至於聲帶息肉 (vocal polyp)、聲帶囊腫(cordal cyst)或發炎反應 (inflammatory reaction)引起的急性聲帶炎(acute corditis)、慢性聲帶炎(chronic corditis)、息肉樣聲帶 (polypoid vocal cord)及接觸性潰瘍或肉芽腫(contact ulcer or granuloma)等,則須先減少用聲並消除發炎的原因,同時也可用口服藥物或聲帶粘膜下類固醇注射治療。而更年期及某些荷爾蒙引起的音聲障礙,則可用荷爾蒙補充療法。

 

    聲帶溝或疤痕vocal sulcus or scar)及老化或萎縮(senile change or atrophy)引起的聲音沙啞,主要因為聲帶表面僵硬及聲門閉鎖不全,前者是目前十分棘手的問題,比較可行的治療方法是聲帶局部類固醇注射,後者可先嘗試自體脂肪聲帶注射。至於聲帶麻痺引起肌肉萎縮,造成聲門閉鎖不全,則可用自體脂肪或其他安全性物質做聲帶注射治療。而痙攣性音聲障礙(spasmodic dysphonia)的治療,目前仍以肉毒桿菌素注射為最安全和普遍的治療方法。

 

    上述非手術性療法,如減少用聲、音聲衛教、發聲訓練、口服藥物、聲帶粘膜下類固醇注射、聲帶局部類固醇注射、自體脂肪或其他安全性物質及肉毒桿菌素的聲帶注射,其特點是安全、副作用很少,而且可在門診或局部麻醉下施行。因為本文是概念性的醫療知識,有關專業技術細節,以及疾病、療效和提供醫療者的異性問題,不在此贅述。

 

    本部落格著作權為本人所有,引用請註明出處,謝謝!

 

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聲帶麻痺

 作者: 張學逸

       台灣音聲(嗓音)醫學研究會理事長

       台北榮民總醫院耳鼻喉部主任

       陽明大學耳鼻喉學科教授

       Blog: 張學逸的聲音(嗓音)健康教室

http://www.wretch.cc/blog/sychang3750

 

當聲音沙啞伴隨漏氣聲,音量提不高,講幾個字就必須換氣,痰比較不容易咳出,或必須用假聲來發音,就可能是因單側聲帶麻痺造成聲門閉鎖不全所引起。

    

    在喉頭中聲門的兩側是聲帶,兩側聲帶的前端靠在一起,後端則各自連到勺狀軟骨勺狀軟骨和其下方的環狀軟骨之間,有一個可以內外轉動的關節,叫環勺關節,呼吸時聲帶由勺狀軟骨及關節帶動外轉而張開聲門,發聲時兩側聲帶則由勺狀軟骨及關節帶動內轉而閉鎖聲門,此時呼氣由下向上經閉鎖的兩側聲帶間隙沖出,引起聲帶震動而發聲,這是說明聲帶麻痺必須先知道的基本概念。

 

    單側聲帶麻痺就是單側支配環勺關節和聲帶肌肉的神經發生病變,肌肉喪失收縮能力,造成聲帶無法轉動及肌肉萎縮,導致聲門閉鎖不全的問題。內視鏡檢查可見一側聲帶不會內外轉動,而且有不同程度的萎縮。因為發聲時另一側正常的聲帶只能靠到中線,所以麻痺聲帶位置的不同,會影響症狀的嚴重度和治療方法,麻痺聲帶的位置可大致分成兩型,第一型麻痺聲帶比較靠近聲門中線,聲門閉鎖不全主要由聲帶肌肉萎縮引起,第二型麻痺聲帶離聲門中線比較遠, 發聲時聲帶後方的兩側勺狀軟骨之間有明顯的距離,無法靠攏,聲門閉鎖不全的症狀比較明顯。

 

    對聲帶麻痺者,除了要看聲門附近有無病灶之外,也要檢查支配肌肉運動的神經 (顱底、頸部及上胸腔), 有沒有受到外傷、腫瘤或其他病變之侵犯,因為這些病變初期可能只呈現輕微聲帶麻痺的聲音沙啞,如果查不出特殊原因,則可能是神經本身炎症造成的麻。因為神經有再生的能力,所以通常在麻後六月,即神經再生完成後,若有明顯症狀才需要治療,不過有緊急需要者可先做暫時性的治療,另外復健運動也可能有些幫助。

 

    在治療上,尚無實用的方法來恢復聲帶運動,目前是用注射或手術來改變麻痺聲帶的位置,使其靠近聲門中線,讓對側聲帶在發聲時能夠靠攏,以改善聲門閉鎖的功能。針對第一型的麻痺聲帶位置,亦即聲門閉鎖不全主要由聲帶肌肉萎縮引起者,採用自體脂肪或各種人造物質注射來填充萎縮的聲帶,也可在聲帶外側的甲狀軟骨做一小窗口,再由此窗口放入填充物,填充物的量可做後續調整。針對第二型的麻痺聲帶位置,亦即發聲時兩側勺狀軟骨之間有明顯距離者,則需要做難度較高的勺狀軟骨內轉手術,以及前述第一型麻聲帶位置的治療。如果能夠有效的運用這些方法,通常聲音可以恢復得很好。

 

    至於兩側聲帶麻,因為比較少見,通常會造成呼吸阻塞,而且治療上牽涉到呼吸和聲音難以兼顧的問題,需要比較深澀復雜的說明,則暫不在此贅述。

 

    摘自部落格:張學逸的咽喉與聲音健康教室

 

 

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如何健康的使用聲音?

 作者: 張學逸

       台灣音聲(嗓音)醫學研究會理事長

       台北榮民總醫院耳鼻喉部主任

       陽明大學耳鼻喉學科教授

       Blog: 張學逸的聲音(嗓音)健康教室

http://www.wretch.cc/blog/sychang3750

 

     發聲講話或唱歌是人類特別發達的能力,雖然使用非常頻繁,而且輕易、自然,但其實牽涉的器官和功能非常廣泛,是人體最精密、複雜的運動,因此也容易發生各種問題。筆者長期從事喉科專業醫療,看到很多人因為缺乏「聲音問題大多可能自、可以預防、個人嗓音特質難以改變」的基本觀念,而接受不必要的治療甚至手術,所以本文特別介紹正確使用聲音的十個要點,這些常識對維護聲音健康很重要。

 

    1  要有足夠的睡眠和穩定的情緒:

發聲是非常精密複雜的運動,足夠的睡眠和穩定的情緒可以讓肌肉充分的休息放鬆,發聲時肌肉才有充分的彈性,不會很快疲勞、僵硬,此外也可以調和自律神經,讓黏液腺分泌充足的黏液,以維持聲帶表面的潤滑和黏膜的柔軟,順利完成聲帶震動,這些都是音聲健康的基礎,所以當睡眠和情緒不佳時,要少用聲音,並避免大聲吼叫,否則可能導致聲帶發炎、息肉,或長期反覆而造成肌肉緊張性音聲障礙、聲帶結節。

 

2  攝取足夠的水分:

發聲需要靠呼氣來推動,這種空氣流動會增加水分消耗,通常每人每日需要攝取約2000cc的水分,不要等到口渴才喝,而是要少量多次,一次灌太多水反而容易引起腹脹等腸胃問題而影響發聲。總之,攝取足夠的水分才能維持身體代謝的平衡和穩定濕潤的咽喉黏膜,以應健康發聲之需要。

 

3  避免吸食刺激物:

刺激性的食物如菸酒、辣椒,以及含咖啡因的飲料,會造成聲帶黏膜的刺激或讓自律神經興奮,導致聲帶黏膜不穩定或過度敏感而阻礙發聲,若需要吸食這些刺激物,則可再喝些溫開水,以減少刺激。至於這些食物可能造成胃酸逆流而影響聲音的問題,就暫不贅述。

 

4  聲音的休息要足夠:

發聲是一種非常精密複雜的運動,當然也需要休息才不會疲勞,所以除了充足的睡眠之外,原則上一天至少要有兩、三次,每次二、三十分鐘以上的完全禁聲休息,才不會因肌肉疲勞導致聲音緊張、無力、發聲疼痛、慢性聲帶炎或聲帶結節等問題。

 

5  在吵雜的環境少用聲音:

在吵雜的地方說話,必須和環境噪音競聲,而且不容易聽到自己的聲音,不覺中會用過度緊張的肌肉和過大的音量說話,這種難以自我控制的發聲方式,容易引起各種音聲障礙,若職業上需要,建議使用麥克風或耳機。

 

6  用適當的音量說話:

通常適當的音量是在伸手可及的距離,讓兩三個人可以聽到的程度,發聲共鳴好的人,聲音的投射效果較佳,發聲時覺得喉頭緊或不舒服,要注意是否音量過大,若長期要用較大的音量,需使用麥克風,否則可能造成聲帶炎、息肉或發聲肌肉緊張等相關問題。

 

7  用自然的音調說話:

每個人聲帶和咽喉的構造都有些差異,所以會有不同的基礎音調,這種音調的高低,可以由咳嗽、呵欠的聲音或ma ma等基本發聲動作聽出來,也可以用樂器的音階來找key,用這樣的音調發聲最輕鬆自然,如果時常用不適合自己的音調講話,就會增加聲帶的緊張和負擔,而容易疲勞或導致肌肉緊張性音聲障礙。

 

8  用適當的呼吸和速度說話:

呼吸的配合是很重要的發聲基礎,雖然說話的速度每個人不同,但原則上說八到十個字就要停下來換氣,讓發聲有充足的呼氣支持,如此才能放鬆喉嚨肌肉,也讓說話的速度不致太快,在氣不足時繼續發聲,容易發生肌肉緊張性音聲障礙或其他相關問題。

 

9  做放鬆喉嚨的動作:

喉嚨放鬆可以讓發聲更有彈性,音質和共鳴更好,而且不易疲勞,要達到這個目的,除了前述的要點之外,發聲前做嘴巴張合運動或做母音練習,發聲時口部動作加大,都可以讓喉嚨放鬆,口部動作大也可以降低說話速度,讓咬字有連貫性,此外說話時頸肩的動作或走動等肢體語言,也能減少喉嚨緊張。

   

10、感冒的時候少用聲音:

通常感冒會引起上呼吸道發炎腫脹,而影響發聲和共鳴,此時聲帶黏膜及其下微血管等組織最為脆弱,如果再過度或不當的發聲,則容易造成聲帶震動區域的組織傷害,導致慢性聲帶炎或聲帶息肉,所以感冒時,不論有沒有引起聲音沙啞,減少用聲、多休息,就是最有效的治療方法。

 

 

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非專業歌唱者的卡拉OK用聲要領

 作者: 張學逸

       台灣音聲(嗓音)醫學研究會理事長

       台北榮民總醫院耳鼻喉部主任

       陽明大學耳鼻喉學科教授

       Blog:  張學逸的聲音(嗓音)健康教室

http://www.wretch.cc/blog/sychang3750

 

       每一個人都有不同的歌唱天賦,如何唱好卡拉OK也會有所差異,作者於平凡的歌唱天賦,在過去很少開口唱歌,大多數的歌都唱不上去,後來根據音聲醫療和歌唱知識自我練習,大多數的歌才逐漸唱得上去,而且還唱得不錯,本文根據這種平凡的親身經驗和音聲醫學的觀點,介紹卡拉OK的演唱要領,希望能切合一般人唱歌時面臨的困難和需要,相信只要依循這些原則做聽唱練習,盡量培養音感,並逐漸活化正確的發聲肌肉運動與協調,就能充分發揮自己的音聲特質。             

 

一、 歌唱的呼吸支持要正確

良好的呼吸支持是正確發音和避免肌肉過度緊張的基礎,它不僅是歌唱的唯一動力來源,也是歌唱展演表現的重要技巧之一,而其要領就是多運用橫膈膜收縮和放鬆的所謂腹式呼吸法,也唯有如此才能放得開的輕鬆唱。此外,人體呼吸的原理是來自於兩組呼吸肌肉群的收縮和放鬆,一呼一吸不用學,但歌唱時這兩組呼吸肌肉群的運作就跟平時的呼吸不一樣,兩組呼吸肌肉群必須彼此互相抗衡,也即是吸氣肌肉群去抗衡呼氣肌肉群。因此,歌唱時腹部會往外微,而不是往內收縮,它是歌唱中控制聲音變化的一個重要機轉。

 

二、運用最佳發聲共鳴位置

    卡拉OK人人會唱,但每次唱完若感覺不自然不舒服,喉嚨緊緊的,大多因為採用喉音歌唱,缺乏共鳴所致,人的最佳音色共鳴位置是採用鼻腔共鳴,它可以使聲音明亮、圓潤、咬字清晰、音準較佳,以及減少喉音和喉肌的緊張。發聲的共鳴對一般人來講比較抽象、難學,建議模擬貓頭鷹 (嗚)------ 的叫聲練習高音,學山羊ㄇㄟ------的叫聲練習低音,當發出的聲音具有鼻腔共鳴時,以手指觸摸上顎可感覺到振動,若能善加體會和運用,就能發揮優美的音色,也會讓音域擴大,這是很重要的歌唱技巧。

 

三、 學會聽伴奏音樂

   唱卡拉OK時,會習慣性看字幕歌唱而忽略聽伴奏音樂,但字幕出現的時間卻時常不大正確,所以必須根據伴奏音樂,才能配合正確的節拍,讓歌聲有優美的音樂襯托。伴奏音樂都有一定的節拍及速度,通常由低音樂器如鼓、低音大提琴等來掌控節拍速度,輔以高音樂器來吹奏弦律曲調,只要經常注意去聽,要聽得懂,聽得熟練,久了你就可以配合伴奏音樂來唱歌了。

 

四、 學打拍子並適當的換氣

節奏拍子是歌曲的骨幹與根基,經常發現唱卡拉ok時,兩眼直盯著螢幕,等著歌詞出現才唱出聲音,歌聲往往比伴奏音樂慢半拍,或者長短音參差不齊,其實卡拉ok歌曲大致是每小節三拍或四拍的結構,簡單易學,不過要注意歌詞中,半拍或一拍半的字及其位置,這是重要的節奏變化韻味。至於何時換氣較佳?原則上歌詞的逗點或句點,皆是最佳的換氣時間。總之,要以「有足夠的呼氣」來發聲為原則,呼氣不足時就必須換氣,如此才能放得開的輕鬆唱。

 

五、 唱出歌詞中音調變化的字

    每一首歌的歌詞當中,多少都要有一些需要變化音調的單字,來表現韻味和美感,這些轉變音調的地方在歌譜上會標示出來,但一般人唱卡拉OK並不會看歌譜,也不容易在伴奏中聽出,這種音調的變化雖然短暫、細微,但卻是唱得好不好聽的一個重要關鍵,所以學唱的時候,要仔細傾聽、模仿歌手唱有音調變化的字,唱出的歌才不會平淡無味。

 

六、 唱適合自己音域的歌曲

每個人天生聲帶的長短厚薄以及咽喉口腔和鼻腔的長短粗細,影響一個人音域的寬度、高低和共鳴,訓練雖然可以進步,但有其極限,無法勉強。因此選擇適合自己音域的歌曲就格外重要,例如男生最好選擇男歌手唱的曲子,女生選擇女歌手的曲子,音域較低者選擇低音歌手的曲目,較高者則選擇高音歌星的曲目,如此才不會在歌唱中出現緊繃刺耳的聲音。

 

      除了上述的六個要領之外,有關顫音或假聲等修飾唱法,就暫不在此贅述。親愛的朋友,唱歌是為了紓解生活中累積的壓力,發洩情緒,而不是再給自己增加壓力和挫折感!相信只要知道健康的使用聲音,以及前述幾項歌唱要領加以體會學習,將可為你帶來心靈上、精神上無限的輕鬆與享受。

 

 

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認識口腔癌

耳鼻喉部蔡東龍醫師

 

根據衛生署民國九十年十大大癌症死因統計,口腔癌為所有癌症第7位,再男性為第5位,已經取代鼻咽癌成為台灣地區最常見的頭頸部惡性腫瘤。口腔癌每十萬人男性死亡率在民國七十年為2.57,到民國九十年變成12.58,約增加4倍,與國人嚼檳榔的習慣大有相關。一般有嚼檳榔習慣的人,大都同時有抽煙和喝酒的習慣,是造成口腔癌最重要的致病因子。根據衛生署民國九十年統計資料,口腔癌男性平均死亡年齡約為55歲,這是因為衛生署把下咽癌加入統計的結果,若是平均發病年齡較老的下咽癌除去,則口腔癌的好發年齡可以提早到四十幾歲,正是中壯年時期的男性,不論對家庭或社會生產力都會產生很大的衝擊,是一項嚴重的健康及社會問題。

 

根據台北榮總耳鼻喉部喉科的統計,口腔癌最常發生的部位以舌頭最多,63%。而抽煙、喝酒、嚼檳榔常會造成口腔的前癌變化:白斑、紅斑以及黏膜下纖維化,這些病灶都具有高度的癌化可能性,一旦有發現最好找有經驗的喉頭頸科醫師施行切片檢查,以免癌化延誤治療。口腔癌的臨床表現最常見是口腔長期不癒合的潰瘍合併有硬塊,因此若是有超過兩沒有癒合的口腔潰瘍最好找耳鼻喉科醫師檢查,必要時則進行切片或切除送病理化驗,不要害怕切片而延誤就醫。口腔癌具有早期頸部淋巴腺轉移的特性,根據台北榮總耳鼻喉部喉科的統計,約有24.2%在診斷時已經有頸部腫塊,甚至有高達23%在診斷時雖然沒有頸部腫塊,但是已經有癌細胞轉移到頸部淋巴腺,因此並不是切片造成腫瘤轉移,而是腫瘤特性使然,所以在治療上更需要找有經驗的喉頭頸科醫師才能完整的治療口腔病灶和頸部轉移問題。

 

口腔是很容易檢查的身體部位,台北榮總耳鼻喉部喉科治療早期口腔癌的效果,五年存活率可高達86.6%,早期舌癌更可高達90%以上;然而大部分的病人都是因種種原因延誤治療,晚期五年存活率只有45.8%。只要早期發現,並且找有經驗的喉頭頸科醫師治療,口腔癌的預後比起其他癌症(例如肺癌、肝癌)還是要好的很多。

 

 

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咽、喉、口腔癌及頭頸腫塊  一個密不可分的疾病

耳鼻喉部戴世光醫師

 

簡介

咽、喉及口腔癌及其頸部轉移,是一個密不可分的疾病,更是國人常見的癌症之  

近年來患者急速增加,根據衛生署統計資料,民國八十八年台灣地區癌症死亡原因中,口腔癌排名第七位,男性癌症死因中,口腔癌排名第五位。與民國八十二年相比較,增加超過一倍。而口腔癌病患的好發年齡正值其壯年時期,對於社會之生產能力影響甚

咽、喉、口腔癌的發生,可能與煙、酒,特別是檳榔的嚼食有關。若能早期發現癌症,早期治療的治癒率可達百分之九十以上。口腔咽喉癌之篩檢及診斷應包括上呼吸吞嚥道及頸部,因為口腔咽喉癌有極高比率的多發性病灶及淋巴轉移。                                                                            

 

常見症狀與自我檢查

咽、喉、口腔癌的常見症狀包括咽喉異物感、吞嚥困難及疼痛、聲音沙啞、口腔潰瘍、頸部腫塊等等,有上述情況應盡速至喉頭頸科門診檢查,以達到早期發現早期治療的目標。

  • 口腔黏膜有無不正常顏色的改變,如紅斑、白斑
  • 注意咽、喉、口腔是否有超過二以上久不癒合的潰瘍、腫塊或突起
  • 注意頭頸部組織,例如耳前耳後、頜下區及頸部沿胸鎖肌前後區域,有無不正常腫塊及硬塊
  • 若有上述症狀,應盡速至喉頭頸科門診接受頸部、上呼吸道及吞嚥道的徹底檢查,已早期發現,早期治療。

                   

 

咽、喉、口腔癌的預防與治療

  • 避免接觸煙、酒、檳榔等致癌因子
  • 留意口腔中的任何症狀,包括白斑、潰瘍等等,及早就醫檢查。
  • 治療方式主要有三種:手術、放射線治療及合併手術及放射線治療。治療範圍應包括原發腫瘤與頸部淋巴組織。
  • 早期的咽、喉、口腔癌,徹底手術治療的效果很好,機能損害很小,且存活率高,也是保存機能並降低其死亡率及醫療支出的關鍵所在。
  • 晚期腫瘤的治療應包括徹底腫瘤切除、頸部淋巴清除及咽喉機能重建,與合併放射線治療。

 

 

 

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喉癌治療的最新趨勢

耳鼻喉部喉科主任 朱本元

 

台灣地區每年約有四百例左右新增的喉癌病例,是僅次於口腔癌和鼻咽癌,為第三常見的頭頸部惡性腫瘤。喉部與我們的發聲、吞嚥及呼吸機能有關,所以癌症的本身及治療或多或少都會影響喉部的機能。一般而言,早期的喉癌可以施行部分切除手術或放射線治療,其治癒率都可達到80-90%,預後相當良好且對發聲機能影響不大。晚期的喉癌傳統是以全喉切除手術合併術後放射線治療為主,雖然可達到50-60%的治癒率,但全喉切除造成發聲機能的喪失,大大的影響了病患的生活品質。

近年來,由於診斷及治療技術的進步,喉癌的治療也有相當的進展,主要是在改善喉部的發聲機能,提升病患的生活品質。主要的進展有三部分:

一、 二氧化碳雷射顯微手術的再精進:雖然在1970年代就已經開始使用此項手術,但是近年來由於對於聲帶組織學的瞭解,手術時先以相當精細的針頭在聲帶內做注射,使醫師在進行手術時,可以將腫瘤侵犯的範圍看的更清楚,同時配合病理科醫師檢視切除的標本是否徹底,並且保留大部分的正常聲帶組織,如此將就使得病患的發聲機能維持正常或幾近正常。更重要的是,治療的時間僅需二、三天,大大的減少放射線治療需要六之久的缺點。

二、 環狀軟骨上部分切除術的使用:這種手術是在1990年左右,由法國的醫師所推廣,手術主要使用在不適合上述二氧化碳雷射顯微手術的早期喉癌病患,手術可清楚的看見腫瘤的範圍而做切除,術後的音聲機能雖然較上述的手術差,但病患仍能保持自然的發聲。這種方法除了對第一、二期喉癌有良好的治療效果,更難能可貴的是,對於部分的第三期喉癌過去必須以全喉切除術治療者,可用此種方法保留喉部的機能

三、 化學藥物合併放射線治療:在1991年,美國發表以此種治療方法和傳統的全喉切除手術合併術後放射線治療做臨床試驗比較,結果發現對於晚期的喉癌,這種方法可達到與傳統方法一樣的治療效果,且大約有三分之二的病患可保留他們的喉部,病患的生活品質也相對提高。目前對於晚期的喉癌大多會優先考慮此種治療方法。不過這種治療耗時過久,約四至五個月的長期抗戰,此外化學藥物和放射線治療合併治療的副作用也不小,需要相當合作的病人才適合嘗試這種治療方法。

 

 

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喉癌治療的最新趨勢

耳鼻喉部喉科主任 朱本元

 

台灣地區每年約有四百例左右新增的喉癌病例,是僅次於口腔癌和鼻咽癌,為第三常見的頭頸部惡性腫瘤。喉部與我們的發聲、吞嚥及呼吸機能有關,所以癌症的本身及治療或多或少都會影響喉部的機能。一般而言,早期的喉癌可以施行部分切除手術或放射線治療,其治癒率都可達到80-90%,預後相當良好且對發聲機能影響不大。晚期的喉癌傳統是以全喉切除手術合併術後放射線治療為主,雖然可達到50-60%的治癒率,但全喉切除造成發聲機能的喪失,大大的影響了病患的生活品質。
近年來,由於診斷及治療技術的進步,喉癌的治療也有相當的進展,主要是在改善喉部的發聲機能,提升病患的生活品質。主要的進展有三部分:
一、 二氧化碳雷射顯微手術的再精進:雖然在1970年代就已經開始使用此項手術,但是近年來由於對於聲帶組織學的瞭解,手術時先以相當精細的針頭在聲帶內做注射,使醫師在進行手術時,可以將腫瘤侵犯的範圍看的更清楚,同時配合病理科醫師檢視切除的標本是否徹底,並且保留大部分的正常聲帶組織,如此將就使得病患的發聲機能維持正常或幾近正常。更重要的是,治療的時間僅需二、三天,大大的減少放射線治療需要六之久的缺點。
二、 環狀軟骨上部分切除術的使用:這種手術是在1990年左右,由法國的醫師所推廣,手術主要使用在不適合上述二氧化碳雷射顯微手術的早期喉癌病患,手術可清楚的看見腫瘤的範圍而做切除,術後的音聲機能雖然較上述的手術差,但病患仍能保持自然的發聲。這種方法除了對第一、二期喉癌有良好的治療效果,更難能可貴的是,對於部分的第三期喉癌過去必須以全喉切除術治療者,可用此種方法保留喉部的機能
三、 化學藥物合併放射線治療:在1991年,美國發表以此種治療方法和傳統的全喉切除手術合併術後放射線治療做臨床試驗比較,結果發現對於晚期的喉癌,這種方法可達到與傳統方法一樣的治療效果,且大約有三分之二的病患可保留他們的喉部,病患的生活品質也相對提高。目前對於晚期的喉癌大多會優先考慮此種治療方法。不過這種治療耗時過久,約四至五個月的長期抗戰,此外化學藥物和放射線治療合併治療的副作用也不小,需要相當合作的病人才適合嘗試這種治療方法。

 

 

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下咽癌的診斷與治療

耳鼻喉部喉科主任 朱本元

 

前言

下咽癌在台灣地區,是次於口腔癌、鼻咽癌、喉癌,而位居第四位的頭頸部癌症。由於下咽癌早期的症狀並不明顯,所以不容易早期的診斷,患者就醫時已往往是較晚期;同時由於它容易有頸部淋巴結及遠處的轉移,所以預後也是頭頸部癌症中最差的。因此如何能夠早期的診斷並積極的治療,也就成為耳鼻喉科醫師相當重要且具有挑戰性的一個課題。

 

症狀及病因

咽癌早期的症狀較不明顯,不過若仔細的詢問病史,則仍然可發現在早期的時候有咽部疼痛、咽部異物感及耳痛等症狀,但這些都是非特異性的,通常在一些常見的疾病,如上呼吸道感染、慢性咽喉炎及急性外耳炎等,都可能有此症狀。由於病患本身的疏忽,或是第一線的醫師未能提高警覺,以至於失去早期診斷的先機。隨著腫瘤的逐漸長大,病患會產生頸部腫塊、吞嚥困難、聲音沙啞,甚至呼吸困難等症狀,這些都是因為腫瘤的局部侵犯和頸部轉移而出現的症狀。抽煙、喝酒與及嚼檳榔目前認為是引起頭頸部癌症相當重要的因素,特別是喝酒與下咽癌有相當密切的關係,由流行病學的研究發現,約有90%以上的下咽癌病患有吸煙及喝酒的習慣,尤其是當兩者都有的時候,更將增加癌症發生的機率。                   

 

診斷

理學檢查可使用反射鏡或軟式纖維內視鏡,來檢查腫瘤所在的位置、侵犯的範圍及聲帶運動的情形;此外,還要對頸部進行觸診,注意是否有頸部淋巴結的轉移。確定的診斷還是要在全身麻醉下,經顯微直視喉鏡採集組織標本做病理切片檢查,並可標的腫瘤位置範圍,做為手術時的依據。頸部電腦斷層檢查是目前被普遍使用的檢察,它可以評估腫瘤侵犯的範圍,以及與周圍組織的相關性,特別是對腫瘤深度的判斷,正好彌補內視鏡檢查的不足。此外,也可以看出尚無法由觸診發現的頸部淋巴結的轉移,做為治療時的重要依據。對遠處轉移之檢查,包括胸部X光,肝臟超音波和全身骨骼核子掃瞄,以排除全身性的轉移。

 

治療

下咽癌的治療,主要有手術治療、放射線治療、手術和放射線合併治療、及化學治療合併放射線治療等方法,其中手術治療佔有相當重要的地位。根據我們過去治療下咽癌的經驗,早期的癌症約僅所有患者的百分之十五左右,對於早期的癌症可單獨使用手術治療或放射線治療,兩者通常都有很好的治療效果,同時又能保留住喉部的重要機能。晚期的癌症則仍是以廣泛的手術切除合併術後放射線治療為主,這種方法雖然可將腫瘤徹底清除,不過喉部的發聲機能也將受到影響;所以近年來,也有使用化學治療合併放射線治療的方法,希望能保留住喉部的發聲機能。據文獻上的報告,下咽癌三年的平均存活率為30-60%,五年的平均存活率為25-30%;而第一期與第二期的癌症的存活率,甚至可高達80-90%以上。

 

 

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頭頸癌的外科手術治療

耳鼻喉部蔡東龍醫師

 

發生在頭頸部的癌症,因為頭頸部位具有呼吸、吞嚥、發聲等等重要功能,其手術治療更是需要特別的考量。頭頸部位有許多重要的神經和大血管,其複雜程度相當的高,所以才有頭頸外科的發展。而頭頸部的這些重要功能,大多是耳鼻喉科醫師的專業領域,因此在台灣,頭頸外科是耳鼻喉科醫師訓練的部份,而頭頸癌的手術則多由具有頭頸外科經驗的耳鼻喉科醫師來執行,因為耳鼻喉科醫師的專業訓練,才能提供病患專業的手術前檢查和功能評估、手術時功能的重建、手術後的功能的復健和癌症狀況的追蹤。由於頭頸部的立體構造相當複雜,各個孔竅又互有關聯,若非有耳鼻喉科的專科訓練,實在很難掌握癌症在其間的狀況。況且頭頸癌有頸部淋巴腺轉移的特性,若不找耳鼻喉科醫師進行詳細的檢查,可能會只把轉移到頸部的癌瘤切除,卻把原發的腫瘤留在身體上,造成更大的問題,因此但發現頭頸部有腫瘤的發生,一定要找耳鼻喉科醫師進行詳細的評估檢查,並討論治療的計劃,因為耳鼻喉科醫師才能評估腫瘤切除所造成的功能損失以及重建復健的可能性,以提供病患最佳的治療選擇。

癌症的手術治療不只是切除癌化的部位,還要一併切除一定的安全距離,以防止肉眼不可見的癌細胞殘留在體內。頭頸部位因為是一個立體的三度空間,因此如何切除足夠有效的安全距離,又能對功能影響最小,必須要有足夠經驗的頭頸外科醫師來執行,才能達到最有效的治療結果。頭頸部的癌症大多數是發生在上消化呼吸道的粘膜,有時候在表面沒有看到癌細胞,但是在粘膜下層卻有癌細胞蔓延,因此經驗不夠的醫師可能為了保留功能,或是因為不會處理神經和大血管的問題,只將表面的腫瘤切除,卻將粘膜下層的癌細胞殘留在體內,造成日後復發的問題。因此頭頸癌的手術治療,一定要找很有經驗做頭頸外科的耳鼻喉科醫師,才能兼顧腫瘤切除乾淨以及重要功能的保留。

頭頸部癌症有頸部淋巴腺轉移的特性,因此除了切除原發部位的腫瘤外,還要將可能轉移出去的頸部淋巴腺體都一併清除。然而頸部有許多重要的神經血管,例如:動脈、內頸靜脈、臂神經叢等等,這些重要的構造,若是不小心傷害到,可能會造成大出血、中風、手臂癱瘓等等重要功能喪失,經驗不足的醫師在這個區域進行手術時,可能會因為顧忌到這些構造,而無法將有轉移可能的淋巴腺清除乾淨,造成日後復發的問題,而再度手術也會因為這些重要的神經血管,使得困難度大為提高,甚至會因為腫瘤侵犯這些構造過深而無法手術。然而頸部淋巴腺清除手術,也不是所有頭頸癌都需要施行,要視原發腫瘤的部位、原發腫瘤的大小和侵犯深度,以及頸部是否已經有淋巴腺轉移的情況而定。有些原發部位的癌症,例如下咽癌,發生頸部淋巴腺轉移的機率高達70%,因此即使是頸部沒有轉移的跡象,也要進行淋巴腺清除手術。而鼻咽癌雖然很容易發生頸部淋巴腺轉移,但是因為其原發部位和頸部轉移的腫癌,對放射線治療或是放射線加上化學治療反應都很好,手術反而會破壞頸部血液循環氧氣供給,而降低對放射線治療的反應,因此除非是腫瘤復發無法再接受放射線治療,一般不施行手術治療。這些都需要有經驗的耳鼻喉科醫師來加以判斷,才不會採取錯誤的治療方針。

頭頸部的癌症切除後,為了功能的恢復,有時候必須要進行重建手術,而不能只是直接縫合傷口,以免日後結疤收縮造成功能的障礙。例如在喉部,因兼具有呼吸、吞嚥和發聲三大功能,常在腫瘤切除後必需施行巧妙的重建手術,以求功能盡可能的恢復,否則病人會容易發生呼吸困難或是容易嗆到等等問題。另外例如舌癌的切除,若是腫瘤體積較大,有時候甚至需要和整形外科醫師合作,從身體其他地方取肌肉皮瓣來進行重建手術,以減少病人日後吞嚥時發生哽嗆或是無法吞嚥。有些病人手術後因為解剖構造改變,需要教導病人以特殊的方法進行吞嚥以減少哽嗆的發生,這些都是耳鼻喉科醫師的專業範疇。至於頭頸癌治療後的追蹤,更是需要耳鼻喉科醫師專業的臨床檢查,配合其他的影像學檢查才算完整。

總之,頭頸癌的手術治療是一個高度專業的醫療範疇,從術前評估直到手術後的追蹤復健,都需要很有經驗的醫療團隊來進行;經驗和技術的差別會使得治療結果相差很多,而影響到病人的生活品質甚至存活。在台灣,一定要找很有經驗做頭頸外科的耳鼻喉科醫師醫療團隊,才能在頭頸癌的手術治療方面給予病人最好的治療結果。

 

 

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頸部腫塊

耳鼻喉部喉科主任 朱本元

 

前言

頸部腫瘤是耳鼻喉科門診常見的一種疾病,但也可能只是許許多多疾病當中所表現出來的一種症狀而已。由於頸部通常暴露在外面,出現腫瘤時往往容易被發現,有些人即會找專科的醫師進行檢查;但是也有不少人發現了腫瘤而不知其嚴重性,有的去找偏方、貼膏藥而延誤了治療;也有病人雖找了醫師,但醫師沒有做詳細的檢查,而立即做外科手術切除,發現是轉移癌而轉診至耳鼻喉科醫師時,已延誤了診治的時機。因此認識頸部腫瘤,明白其重要性,應該是一位醫師以及一般民眾應具備的常識。

 

頸部腫瘤的原因

一般而言,頸部腫瘤可分為先天性疾病、發炎性炎症、良性腫瘤、惡性腫瘤等四大類。據文獻上的統計,如果不將生長在頸部前下方之甲狀腺腫瘤列入計算,有一半以上的頸部腫瘤為惡性,最高甚至高達80%以上;而惡性腫瘤中,約有80%為轉移性癌;而轉移性癌中,約80%來自頭頸部的原發病灶。也就是說,這些惡性的腫瘤大多是由頭頸部的原發病灶轉移而來的。因此,若是發現頸部腫瘤時,一定要找耳鼻喉科專科醫師做進一步的檢查與治療。

 

頸部腫瘤的鑑別診斷

頸部的腫瘤,有先天性、發炎性、原發癌、轉移癌等許多原因,所以在診斷上亦相當複雜。一些對頸部腫瘤認識不夠深入的醫師,往往想要早一點知道腫瘤的特性,於是匆匆的做了一個活組織切片(incisional or excisional biopsy),以為如此就會得到一個正確的診斷,其實這是一個相當常見且十分錯誤的方法,這樣不但浪費治療時效同時也會減低治癒率。一個沒有計畫的切片檢查,往往會造成癌細胞直接播種在正常的組織裡,使日後的再次手術困難度增加,同時局部復發率亦相對的提高;亦容易造成癌細胞沿著血液或淋巴系統散佈到全身;此外也減低放射線治療的效果。所以,臨床上我們必須先對頸部腫瘤做一個按部就班的檢查,再進行治療。其步驟如下:

 

(1) 病史:正確而詳盡的病史是很重要的,我們可利用它來分別腫瘤是良性或惡性,當有下列情形時,要懷疑頸部腫瘤可能是惡性的:1.病人有長期抽煙、過量喝酒以及嚼食檳榔的習慣。2.病人過去曾經有過頭頸部癌症的病史。3.病人頭頸部曾經接受過放射治療。4.病人最近出現出血、耳鳴、聽力減退、視、頭痛(以上為鼻咽癌常見症狀);口腔潰瘍或口腔腫塊(以上為口腔癌常見症狀);聲音沙啞、呼吸困難、吞嚥困難或吞嚥疼痛(以上為咽喉癌常見症狀)。頸部腫瘤發生時間的長短亦相當重要:炎症平均約數天,良性腫瘤

平均約數月,先天性疾病平均約數年。在年齡方面,20歲以下的,

多屬先天性疾病或炎症;40歲以上,要注意轉移癌;而結核性淋巴腺

炎則常發生在2040歲之年輕女性。我們只要記住這些概念,就能對

頸部腫瘤有一個概括的瞭解。

 

(2) 理學檢查:頸部腫瘤的理學檢查,最要注意的就是局部症狀,如有紅腫熱痛,多屬炎症;腫瘤是單發性、表面有平滑的感覺,與周圍的組織有明顯的分界線,且是可動的,多屬良性;如腫瘤是多發性,觸摸時感覺其表面不平滑,與周圍組織的分界線不明顯,並且是固定不動的,或是腫瘤表面有潰瘍,多屬惡性。

另一方面,腫瘤於頸部所在的位置,對於臨床的鑑別診斷,也是相

當有幫助的,例如:在舌骨上三角有紅腫熱痛之發炎症狀,多屬Ludwig

氏咽峽炎;三角的多發性腫瘤,多為結核性淋巴腺炎或鼻咽癌之頸部

轉移;鎖骨上三角之腫瘤,多為遠端轉移而來,要詳查腹中臟器及肺部,

以尋找可能之原發病灶。

 

(3) 內視鏡檢查:由於頸部的腫瘤,有可能是頭頸部轉移癌,所以理學檢查時,不但要對頸部做檢查,同時也要對位在頭頸部的器官,如鼻腔、鼻咽、口腔、口咽、喉部及下咽部,同時進行檢查。由於這些器官多位於頭頸部的深處,檢查時通常須要使用反射鏡或軟式纖維鏡,以檢查這些部位的黏膜是否有異樣,並可適時的做切片檢查。

 

(4) 血液檢查:由於鼻咽癌與EB病毒有密切的關係,且鼻咽癌是國人常見的惡性腫瘤,所以EB病毒的血清學檢查(EB VCA IgA, EA IgA),對於頸部腫瘤也是相當重要的。此外血液常規檢查中的WBC亦對鑑別診斷有所幫助。

(5) X光檢查:有些病例,雖然其病史及理學檢查都顯示出頸部腫瘤可能是頭頸部轉移癌,但是在頭頸部的檢查中,卻找不到原發病灶,這時即可靠電腦斷層檢查來幫忙,以尋找可能之原發病灶。同時電腦斷層檢查亦可幫助我們在術前判斷頸部腫瘤的範圍以及與周圍組織的相關性,以減少手術的併發症。若是甲狀腺腫瘤,亦可使用頸部超音波檢查做一些鑑別診斷。

 

頸部腫瘤的治療

經過上述的詳細病史、理學檢查、內視鏡檢查及X光檢查,若是沒有發現其它原發病灶,但是EB病毒血清學檢驗異常,則可以於鼻咽部施行盲目活組織切片(blind biopsy),先去除鼻咽癌的可能性(這主要是因為鼻咽癌對放射線治療相當敏感,而不需接受手術治療)。若是發現其它原發病灶,則手術時需將原發病灶及頸部腫瘤一併切除,如此才可增加治癒率。如果沒有發現原發病灶,則以手術切除頸部腫瘤,但在手術中若仍懷疑為惡性腫瘤,可將部份腫瘤送冰凍切片,若證實為轉移癌則應施行淋巴根除術(radical neck dissection),術後並視情況給與放射線治療。

 

結語

頸部腫瘤是一種常見的頭頸部惡性腫瘤的徵候,所以一旦我們摸到了頸部腫瘤,一定要找耳鼻喉科醫師就診,醫師會根據腫瘤的部位和病患的症狀進行詳細的檢查,以便儘早期發現原發病灶,做最適當的治療。切不可隨便進行頸部的切片檢查,增加日後治療上的困難並同時亦減少治癒率。

 

 

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發現頸部腫塊怎麼辦?

耳鼻喉部蔡東龍醫師

 

由於防癌觀念的推廣,常在門診遇到病人自我檢查到頸部有小腫塊或是經由其他科醫師的轉診而前來做進一步的檢查,也有病人腫塊大如拳頭才來就診,還直說不痛不癢,不知道事態嚴重。頸部上承頭顱下接軀幹,是人體重要的樞紐,其中有許多重要且複雜的神經血管構造,在評估與處理這個部位的問題時,需要特別的專業知識。在醫療分工上,則由耳鼻喉頭外科醫師來負責,因為頸部的腫塊和耳鼻喉相關的疾病有緊密的關係,因此當發現頸部有腫塊時,找耳鼻喉科醫師做進一步的檢查是正確的做法。

俗話說「病從口入」許多疾病的來源都是來自口鼻部位的感染,為了把守耳鼻喉這些面對外界感染的第一關,頸部有許多的淋巴結,但遭遇病毒或是細菌試圖從口腔或鼻部黏膜進入身體時,這些淋巴結就反應性的增生以增加防禦力量,當淋巴結增生變大到一個程度就會在頸部摸到腫塊。當對抗病毒或是細菌的戰場從黏膜擴展到淋巴結上時,就會造成疼痛。一般而言,會疼痛的頸部腫塊大多是發炎性,而隨著身體免疫力的提升或是服用抗生素克服了這些感染,這些腫塊多會變小或是消失。感染性的頸部腫塊較常發生在年輕人,直徑大小通常不會超過我們的指尖(1.5公分)大,大約在兩內會隨著感染的控制而變小或消失。

相反的,當口鼻部的黏膜發生癌症時,當癌細胞脫離了局部黏膜的束縛而隨著淋巴系統轉移時,這些淋巴結也會因為被癌細胞佔據增生而變大,這時候所形成的頸部腫塊反而不太會疼痛,而且腫塊通常迅速增大,很快就超過了我們的指尖的大小,而且常常會越來越大。另外有直接從淋巴結長出來的淋巴癌,也具有快速變大、不太疼痛的特性。因此為了找出原發的病灶,必須要由有經驗的耳鼻喉頭頸外科醫師來檢查口腔鼻咽喉黏膜,才能針對病源做正確的治療。

除了淋巴結之外,頸部還有複雜的血管、神經與腺體,這些構造也都有機會長出腫瘤。由於頸部的神經常常牽涉到一些重要的功能,因此處理這些腫瘤時必須要由有經驗的耳鼻喉頭頸外科醫師來執行,才會減少後遺症的發生。因此當我們發現頸部有腫塊時,先不要慌張,回想一下之前是否有感冒或牙齒發炎的狀況,用指尖量一量腫塊的大小,最重要的是要找有經驗的耳鼻喉醫師進行詳細的檢查與正確的處置,避免過度恐慌或是延誤治療。

 

 

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類似喉結的頸部腫瘤

黃瑞麟 (台北榮總耳鼻喉部喉科主治醫師)

 

「醫生,怎麼我年紀輕輕會有雙下巴呢?」「醫生,我的女兒喉嚨怎麼會有喉結呢?」在耳鼻喉科門診,您可能曾碰到類似的問題。簡單地說,以上的問題就是--前頸部長了腫塊,這個腫塊通常在前頸中央,下巴下面約三公分處,也就是一般喉結位置的附近,所以才會被誤認為是「Adams apple」﹝喉結﹞。

 

在胚胎早期,人的甲狀腺產生於咽底部,然後從舌根下降到舌骨再下降至下頸處,也就是出生後甲狀腺的位置,這長長的路徑我們稱之為「甲狀舌骨徑路」﹝Thyroglossal tract﹞。如果在出生以後這條徑路的某處末閉合,以後就會形成腫塊,此稱之為「甲狀舌骨囊腫」﹝Thyroglossal duct cyst ﹞; 據統計,人口的7%有此先天性疾病,位置在舌骨的上方與下方為最多。

 

甲狀舌骨囊腫可發生在男性與女性,男女比率是一樣的,此腫塊可隨著吞嚥上下移動。並非所有患此疾病者皆有症狀,據統計只有百分之廿的人有疼痛感覺,有百分之十四有發炎、化膿情形、高達百分之六十病人並無症狀,多數人只感覺前頸部長了腫塊,不痛不癢,而且已長多年。

 

如此來說,甲狀舌骨囊腫可以不必開刀,只要它沒有症狀;當然日後有發炎的話還是要開刀拿掉。還有不開刀的前提是:您要確定它是甲狀舌骨囊腫,因為前頸部腫塊需和甲狀腺瘤、淋巴結節、類皮囊腫、異位性甲狀腺……等做鑑別診斷,所以還是要先經耳鼻喉科醫生診查確定,以免延誤治療。

 

甲狀舌骨囊腫的檢查,包括:臨床理學檢杳、內視鏡檢查、甲狀腺功能、超音波、核醫掃描檢查或CT Scan等,後三項並非一定要做,由醫生視情形而定。甲狀舌骨囊腫的治療就是手術切除,由有經驗之醫生徹底切除,效果很好。1928Dr. Sistrunk提出一種新的手術方法:將甲狀舌骨囊腫連著舌骨中段一起切除,也就是把甲狀舌骨往上的徑路一併拿掉,此法大大降低了以往只做單純切除後復發的比率,目前幾乎已成了甲狀舌骨囊腫手術的標準程序。

 

異位性甲狀腺位於舌骨部位佔1-2%,且多為無功能性之甲狀腺。如果臨床上有懷疑前頸腫塊為異位性甲狀腺時, 可做同位素核醫掃描即可證賈。甲狀舌骨囊腫之手術最多的併發性就是復發,一次又一次的開刀造成頸部明顯疤痕,影響美觀也造成生活上的困擾;只要好好找專家處理,徹底切除,甲狀舌骨囊腫即可治癒。

 

 

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軟式纖維鏡喉內視鏡手術 一種可於門診局部麻醉施行的內視鏡手術

耳鼻喉部喉科主任 朱本元

 

     喉部是人體的重要器官之一,它與我們發聲、呼吸及吞嚥的重要機能息息相關。若是喉部發生了問題,往往會產生聲音沙亞、呼吸急促,甚至吞嚥困難等症狀。

 

    近年來由於影像技術及纖維光學儀器的進步,使得內視鏡檢查與治療,在醫學各領域內都有長足的進展。過去軟式纖維喉鏡僅用於喉、咽等深部組織之檢查,但近兩年來,台北榮總獨立研發並配合一些特殊的手術器械,而發展出--軟式纖維鏡喉內視鏡手術--這種手術僅需以局部麻醉在門診施行,病患並不感覺痛苦,整個手術過程在二十分鐘之內完成。這種方法可以說是目前最先進之手術方法。

 

    過去我們對於喉內的病灶,都是在全身麻醉之下,經由直視喉鏡,在手術顯微鏡下進行手術,這種方法雖然可清楚的將病灶切除,但是病患須經全身麻醉放入直視喉鏡。這種方法最大的缺點是無法在手術中發聲來評估手術的效果,同時對於一些,心肺功能不佳的病患,全身麻醉也仍然有其危殮性;另外少部份病患因解剖構造而無法施行此種手術。基於以上理由,台北榮總於是發展出一種新的喉內視鏡手術方法,利用先進的影像技術和纖維光學儀器,病患可在門診採坐姿,以局部麻醉,經高品質的軟式纖維鏡錄影控制,在清晰放大的視野下,施行喉內手術,實在可說是喉內視鏡手術一項革命性的發展。

 

    手術的情形如下:病患採自然的坐姿,先以麻藥對鼻、口及咽喉做局部噴霧麻醉,再以彎型之滴管對聲門內滴入麻藥,以加強麻醉之效果,便於接受手術。經鼻放入軟式纖維鏡,在高畫質的錄影系統監控下,可清楚地看到喉內病灶,依各種不同的病灶,選擇不同的手術器械,以施行喉內手術。

 

     在將近兩年的時間,我們以這種軟式纖維鏡喉內視鏡手術法施行的手術包括:單側聲帶麻痺、聲帶息肉、聲門肉芽腫、咽喉異物及咽喉癌之病例。所有病患之手術過程均很順利,病患並不感覺痛苦,手術併發症亦罕見。聲帶麻痺,聲帶息肉及聲門肉芽腫之病患,手術後的效果及音聲機能的改善均相當理想。喉癌及部分下咽癌之病患,亦可在不經全身麻醉之下,做精確的腫瘤範圍評估及切片。總之,這種喉內視鏡手術法是一種侵犯性小且實用性高的方法,除部分較複雜的病灶外,大多數的病灶都可在此方法下順利完成。

 

 

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口腔常有反覆發生的潰瘍,是不是口腔癌的前兆?

耳鼻喉部蔡東龍醫師

 

在門診時常有病人因為口腔常有反覆發生的潰瘍感到相當困擾,並且憂心是否為癌症前兆而來就診。大部分的病人發生潰瘍的位置多在頰黏膜、唇黏膜或舌下等處,每次發生的部位都不一樣,病人常因疼痛難耐而來就診。口腔檢查時可發現大多為直徑小於一公分以下的淺層潰瘍,周圍稍有紅腫,潰瘍底部為黃色或灰色,數量一個或多個,若是用手觸診在潰瘍底部並沒有硬塊。

復發性口腔潰瘍目前認為是多因素造成的疾病,曾被提出的原因包括:創傷、情緒壓力、病毒或細菌感染、遺傳基因因素、食物過敏和免疫不協調等等。目前並沒有證據顯示復發性口腔潰瘍和口腔癌有關係,反而若是有持續超過三週不癒合的潰瘍;或是不會痛的潰瘍;或是潰瘍底部摸起來有硬塊;潰瘍周圍突起等等則需要小心是否為口腔癌,必須找耳鼻喉科醫師加以診察,必要時還需要切片檢查。另外一些和口腔癌有關的口腔病灶有口腔白斑、口腔紅斑以及黏膜下纖維化。然而有一些全身性的疾病也會以口腔潰瘍來表現,例如貝氏症(Behcets disease)、貧血和發炎性腸道病等;這些疾病除了口腔潰瘍以外還有其他的症狀,醫師需要小心的詢問病史才能進一步診斷。

治療口腔潰瘍,大多使用有消毒作用的漱口水或是含有內固醇的口內膏,以促進傷口癒合,耳鼻喉科醫師也會適情況使用硝酸銀溶液做局部治療,以促進傷口新生,加速瘉合。若是潰瘍面積較大,或是底部纖維化較嚴重,有時候要考慮手術切除再加以縫合。有些較嚴重的復發性口腔潰瘍,可能要考慮使用口服內固醇治療。復發性口腔潰瘍病人可以自行補充維他命BC或是多吃蔬菜水果等食物,並且改變日常生活作息以減少壓力和勞累以減少發作的機會。年紀大的病人,有時候需考慮是否是假牙佩戴不合,造成反覆創傷。若是常有嚴重的復發性潰瘍,而且身上有其他潰瘍性病灶或多發性紅疹,則要可能有其他自體免疫性疾病,要做進一步的抽血檢查,才能確定診斷,給予正確治療。

 

 

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打鼾及睡眠呼吸中止症候群  

戴世光醫師(台北榮總耳鼻喉部喉科主治醫師)

 

打鼾及睡眠呼吸中止

 

診斷與治療

 

各種手術治療

 

結語

 

 

 

 

 

 

打鼾及睡眠呼吸中止

打鼾是一種常見的現象,根據統計4060之間,有百分之60的男性及40%的女性都有打鼾現象雖然單純打鼾並不至於影響健康,但是家人朋友同事的抱怨或社交場合的尷尬經驗,往往十分困擾著打鼾族群睡眠呼吸中止症是人體在睡眠時呼吸道軟組織塌陷導致氣流阻塞,空氣無法正常的進入肺部,血中含氧量急遽下降,長期下來應付缺氧的狀態,造成心肺額外的負擔,患者因此容易心律不整高血壓肺動脈高壓心室肥大,甚至引發腦溢血心肌梗塞中風半夜猝死等死因,必須加以治療打鼾與阻塞型睡眠呼吸中止症候群都與上呼吸道的狹窄有關,打鼾是上呼吸道中組織的間歇性阻塞及振動,而阻塞型睡眠呼吸中止症候群則更合併上呼吸道的明顯阻塞睡眠中的肌肉放鬆會使狹窄情形更加嚴重,而使症狀明顯晚上睡不好,白天的精神也會大受影響,可能導致頭痛及嗜睡問題,整天無精打采,注意力反應力都下降,這樣的患者如果從事需要高度集中的工作,職場表現就會大打折扣,幸好現在網路資訊發達,越來越多民眾認知到睡眠問題的重要性,對打鼾症狀採取更積極的治療

診斷與治療

打鼾的臨床檢查目的在於判定睡眠呼吸中止是否存在,以及其嚴重程度,作為選擇適當治療方式的依據最直接的初步資訊往往可以來自親友家人,觀察病患於睡眠中是否有呼吸中止的現象,若鼾聲常有間歇性中斷,同時配合異常呼吸動作的出現,則可能就是代表呼吸中止的發生睡眠呼吸中止患者本身則容易有白天打瞌睡的習慣,長久則會發生記憶衰退情緒不穩的現象常見的鼾聲或呼吸道阻塞來源包括在懸肥大的扁桃腺肥厚的舌根與特殊的咽喉結構也會產生鼾聲或阻塞最詳細的客觀檢查為過夜的睡眠多項生理檢查,以睡眠監測的方式獲得詳細的睡眠資訊,雖然較為麻煩,但是對於有睡眠異常的病患是絕對需要的

睡眠呼吸中止症的治療目的在於改善睡眠缺氧現象,避免長期併發症的產生一般非手術的治療方式會採用正壓呼吸器及口內矯正器,前者是在睡覺時配戴呼吸器,後者是使用牙套將下巴前拉以擴大呼吸道空間,患者對於這些治療方式的反應兩極,有些患者覺得睡覺時戴著異物反而睡不著佩戴正壓呼吸器是標準的非手術性治療,它將氣體直接壓入呼吸道中而消除阻塞,過去佩戴舒適度較差是臨床使用的一大問題,隨著科技的進步,目前的正壓呼吸器使用的舒適度已經大大改善

手術治療過去以懸顎咽整型術最常使用,必須住院治療,在適合的病患可以有效降低鼾聲並改善睡眠品質,近年針對打鼾發展各種不同的門診手術方式,包括早期的雷射懸顎整型術,後來則有無線電波上顎體積縮減術手術,以及最近止支架(Pillar Implant)的研發,對於打鼾及睡眠呼吸中止症都有不錯的療效。這些手術的特點是在局部麻醉下施行且不必住院,手術範圍大多集中在上顎,需篩選無睡眠呼吸中止或者是輕度睡眠呼吸中止的病患,而且無扁桃腺肥大者效果較好無線電波手術及支架植入術,更大大減少了手術後的疼痛,而降低鼾聲的效果仍然顯著

除此之外,有打鼾或睡眠呼吸中止症的病患,應特別留意體重的控制,過重的體型往往導致治療的難題,必要時可請教營養師,加強飲食體重控制平日為了避免肌肉過度放鬆加重呼吸中斷現象,睡前不要喝酒及服用安眠藥

各種手術治療

手術的選擇則視阻塞的部位而定,可分為鼻腔、舌根及軟顎手術,傳統手術用在扁桃腺肥大的病人最有效,因為扁桃腺摘除可預期擴大呼吸道空間;如果是舌根肥大的患者則改善會受到限制。

  傳統的軟顎手術如懸垂顎咽整型術一般來說對打鼾及睡眠改善成效最佳,但是手術需要全身麻醉,而且要住院數日,疼痛的程度雖然因人而異,但是許多病人都感覺疼痛明顯,影響吞嚥難。各類門診手術主要目標在於降低鼾聲,術後疼痛明顯較輕微,不會影響術後生活作息或工作。基本上,打鼾與阻塞型睡眠呼吸中止症候群的手術治療目標都是設法拓寬上呼吸道的口徑及強度,必須根據每個人的情況不同來選擇適合的手術方式,才能夠有較好的效果以下是介紹目前國內較常使用的手術:

1. 顎咽整型術:

垂顎咽整型術是1981年以來的標準手術治療,包括扁桃腺切除軟顎及懸雍垂的修剪與縫合。由於手術範圍徹底,效果最為顯著。但是病患必須住院全身麻醉,術後的恢復期較長,約7-10天內會明顯疼痛。近年來國內引進冷觸氣化手術系統 (Coblation surgery system, ArthoCare),避免傳統手術因高溫造成的組織損傷,可以有效降低術後疼痛的嚴重程度,但是拋棄式冷觸氣化棒為非健保给付項目,需要自費購買。懸垂顎咽整型術一般主要建議用於中重度以上阻塞型睡眠呼吸中止,且扁桃腺肥大的患者顎咽整型術對於打鼾的效果約為85%,對於睡眠呼吸中斷的患者有30%70%可以獲得改善

2. 雷射懸顎整型術:

1990年以後歐美所發展的手術,使用二氧化碳雷射,可以在局部麻醉下進行,病人不必住院,其切除範圍包括懸雍垂及,適用於打鼾與輕度睡眠呼吸中止症候群病患,其缺點為雷射燒灼後的劇烈疼痛、結疤及多次手術的必要,目前已經較少施行

3.無線電波上顎體積縮減術:

本科於2003年購入美國加州Somnus公司開發之無線電波儀,透過Somnus設計之拋棄式上顎手機,將熱能釋放於上顎黏膜下層此為一門診局部麻醉手術,耗時約10分鐘完成,可於6內將上顎體積縮小並減少震動,手術後舒適度大大提昇,除了術後上顎約48小時的腫脹感外,幾乎少有疼痛的問題。術後打鼾的狀況會因為組織纖維化的軟化過程而有鼾聲增加的情況,但是可以再次手術,重複追加無線電波治療,達到降低鼾聲的目的。目前建議適用於單純打鼾與輕度睡眠呼吸中止症候群病患,缺點是拋棄式上顎手機昂貴,健保目前無給付,且裝置心率調節器病患不適用

4. 無線電波舌根體積縮減術:

舌根的生理功能較為複雜,包括吞嚥構音等等,加上容易出血,舌根體積縮減手術一直未能被廣泛接受無線電波舌根體積縮減術,適用於舌根肥大之睡眠呼吸終止病患,透過Somnus設計之拋棄式舌根手機,將熱能釋放於舌根黏膜下層,縮減舌根體積減少呼吸道阻塞及打鼾但是為了避免術後短暫舌根腫脹造成呼吸道阻塞的危險,通常分34次逐步縮減舌根體積較為安全,每次手術耗時約15分鐘,可於全身或局部麻醉下進行,術後建議住院觀察48小時,兩次手術建議間隔約8手術後的疼痛極輕微,目前拋棄式舌根手機也有昂貴及健保無給付的缺點,其效果仍待觀察,且裝置心率調節器病患不適用

5. 冷觸氣化舌根體積縮減術::

另一個舌根體積縮減術,可以使用冷觸氣化手術系統(Coblation surgery system, ArthoCare),在住院全身麻醉下進行。利用此系統的氣化組織以及止血功能,將過大的舌根體積直接縮減,低溫冷觸氣化的原理可以避免術後短暫舌根腫脹造成呼吸道阻塞,因此手術可以一次完成,術後需要住院觀察數日舌根體積縮減術的疼痛一般比懸顎咽整型術明顯,術後吞嚥功能也會有短暫影響或產生異物感,需要數的時間來緩解與適應。目前拋棄式冷觸氣化棒為非健保给付項目,需要自費購買,裝置心率調節器病患也不適用

 

6. 支架植入術 (Pillar Implant)

這套系統在國外已行之有年,為美國FDA所認可,近年台灣衛生署也審核通過可以嘉惠於國內患者。它的原理是利用生材料(聚對苯二甲酸乙二酯)製成的支架來植入於軟顎之中,利用植入後產生的纖維化效應,來增加軟顎的張力使其不容易塌陷,達到治療打鼾或呼吸中止的效果。此手術方式最大特點是低侵入性,疼痛感低,適合軟顎鬆弛的患者使用,只需短短十五分鐘的門診手術,並施予局部麻醉,不必住院就可以有效降低鼾聲。支架為永久植入,讓軟顎周邊的軟組織纖維化而不再鬆弛塌陷,目前國外的研究報告,尤其在長期追蹤,反應都很不錯,可以適用在輕中度的打鼾及睡眠呼吸中止症上

 

結語

除了上述手術方法治療之外,有些患者合併有嚴重鼻塞症狀者,如鼻中隔彎曲或下鼻甲肥厚,也必須加以處理睡眠問題相當複雜,有很多因素交叉影響,如果民眾有這方面疑慮,建議要到各大院所睡眠中心做完整的檢查,不只是接受手術等治療方式,更要配合調整其他生活習慣,像是體重控制戒酒等,許多高血壓的患者解決了睡眠問題後,血壓明顯下降,許多原有身體與精神上的困擾也有機會獲得改善!

 

 

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咽喉異常感 小心喉球症候群

台北榮總耳鼻喉部主治醫師 王怡芬

 

咽喉部的感覺神經十分發達,所以咽喉病變容易發生症狀。某些類型的喉癌或是下咽癌初期,只會覺得喉嚨似有異物堵塞或刺激感,而未十分留意,因此忽略了進一步的喉頭頸部檢查。

 

  「咽喉異常感」是很多疾病的症狀,主要分為三大類,包括咽喉及其周圍器官的病變、全身其他系統性疾病及精神上的因素。在咽喉病症方面,慢性咽喉炎的患者,常為了清潔咽喉而咳出分泌物,或想試看是否有異常感而吞口水,這些習慣性動作,會刺激黏膜和造成咽喉乾燥,而使發炎狀況更嚴重,形成惡性循環,導致「咽喉異常感」症狀更明顯;另外,如舌扁桃肥大、會厭軟骨過長或石灰化及鼻咽炎的患者,也會有「咽喉異常感」的症狀。在咽喉周圍器官的病變方面,鼻竇炎、莖突過長症、頸椎變形、食道炎及甲狀腺症病的患者,也可能有「咽喉異常感」的症狀。而全身其他系統性疾病,如貧血、內分泌功能不正常或自律神經系統機能失調的患者,也常伴隨有「咽喉異常感」的不適症狀。在精神心理的因素方面,由於對疾病的恐懼、情緒緊張焦慮或失眠,都可能導致「咽喉異常感」的症狀更加嚴重。

 

  很多這類的病人是屬於「喉球症候群」,典型的症狀是吞嚥口水或平時會有異物感,但飲食則毫無問題。其致病機轉可能是環咽肌緊張度過大、胃食道逆流及情緒因素等。「喉球症」的治療方式為放鬆心情、平時多喝水、充足的睡眠、避免刺激性食物,必要時給予輕微的鎮靜劑;若有胃食道逆流,也必須治療。

 

  「咽喉異常感」是喉頭頸科門診最常見的症狀之一,由於許多疾病都常導致這樣不適的症狀,包括一部分的惡性腫瘤;因此建議有「咽喉異常感」症狀的患者,儘早並定期至喉頭頸科門診接受醫師一系列的檢查、早期診斷並早期治療,以免延誤病情。

 

 

 

聲音沙啞之診斷與治療

耳鼻喉部喉科主任 朱本元

 

喉部是一個相當精細的器官,它和我們人體的呼吸、吞嚥以及發聲等機能息息相關,任何結構上的異常或是神經肌肉配合的不協調,都可能造成聲音沙啞等音聲異常。基本上,音聲異常可依原因分為機能性音聲異常(functional voice disorder)及器質性音聲異常(organic voice disorder)兩種。機能性音聲異常發生的原因,主要是因為發聲時呼吸及咽喉等處的肌肉運動、配合協調發生問題所致;而器質性音聲異常則是聲帶或附屬發聲器官發生組織構造病變所引起。此外,有些機能性音聲異常也會逐漸發生器質性的病變。在治療上,大多數的機能性音聲異常必須採用語言治療,訓練良好的發聲習慣,有些也必須配合藥物的使用或外科手術;至於器質性音聲異常則是以手術治療為主。以下僅將常見的機能性及器質性音聲異常之概況及處理原則,做簡要的介紹。

 

機能性音聲異常

  一、機能過度性音聲異常(hyperfunctional dysphonia):又稱為過動性音聲異常。發生的機轉是聲帶本身或與發聲相關的肌肉過度緊張或協調不良所致。臨床上聲音不一定會有明顯的變化,但是在長時間談話後,則會出現喉嚨乾

、緊、痛、發聲講話疲乏無力等症狀,但聲帶外觀上仍屬正常。這種音聲異常通常要在發聲習慣不良,同時用聲很多的情況下才會發生,因此它通常發生在用聲很多或職業用聲者,如老師、售貨員、攤販、管小孩的母親等。另外發聲時的肌肉過度緊張或協調不良的問題,也與性格、情緒、睡眠或休息等身體狀態有關,因此這種毛病也常與引起咽喉緊張及異物感的 "globus syndrome" 同時存在。在治療上若用聲量可以自行注意減少,則適度的禁聲是最簡單的方法;這種針對音聲異常的禁聲療法,主要是要使聲帶減少振動,以得到鬆弛休息的機會,因此也應避免咳嗽或清喉嚨等動作。有些病患往往在禁聲時使用耳語的方法來說話,這種現象更要禁止,因為它更使聲帶無法休息。另外,如果工作上需要時常用聲,則須做語言治療,其效果也很好。這種語言治療主要是針對個人在發聲時呼吸、音調、強度的配合問題,以及起音、緊張度和其他與發聲有關的習慣等問題做矯正訓練,通常每週的語言治療須做一至二次,為期六週。其目的主要是在改善發聲的技巧及效率,使之能夠承受較大的用聲量。

 

  二、慢性聲帶炎(chronic corditis):發生的機轉與機能過度性音聲異常相似,臨床上常見的症狀是反覆性聲音沙啞,然後沙啞逐漸無法完全恢復。理學檢查發現只是聲帶上有不同程度的充血、水腫或硬化。時間久了聲帶的彈性會變差,使聲音沙啞難以恢復。治療原則亦與機能過度性音聲異常類似,語言治療的效果也相當不錯。但如果長時間忽略不管,一旦聲帶變硬變粗,則要以語言治療或其他方法來改善聲音就十分困難。

 

  三、聲帶結節(vocal nodule):發生的機轉也與機能過度性音聲異常相似,節結的產生必須要有兩個要素,缺一不可, (1) 長期使用聲音 (2) 發聲習慣不良。因此,它是完全與用聲音有關的疾病,而且也可能與性格有關。聲帶節結最初可能是慢性聲帶炎的狀態,然後漸漸的在聲帶前三分之二的中點產生表皮增厚及皮下組織之不可逆變化而成為聲帶節結。常見於老師、經常叱嚇小孩的家庭主婦及喜歡大喊大叫的孩子。臨床上包括談話後喉嚨乾、緊、痛、以及聲音沙啞及發音吃力等症狀。理學檢查通常發現兩側聲帶前三分之二部分的中點有約1∼mm大小的節結,各種形狀均可能發生;病理檢查則可見表皮黏膜及黏膜下增厚。這種機能異常引起的二度組織變化,在初期是與發聲刺激有關的可逆性變化,但通常在半年或一年以後,則逐漸無法完全自行消除。治療原則也與機能過度性音聲異常類似,而且以早期發現治療的效果最佳,久了以後節結形成不可逆變化,聲帶彈性變差,想要完全恢復音聲就十分困難。原則上若節結小且時間不超過半年或一年,大部分的患者採用適當的音聲衛生指導或語言治療,聲帶節結會慢慢減少甚至消失,聲音及其他的症狀也會隨之改變。若節結大,對音聲的影響嚴重,病患無法適應會引起發聲時機能過度性的問題,則考慮用喉鏡顯微手術切除節結使音聲改善,同時手術後再施以語言治療防止復發。至於小兒聲帶節結通常會自己痊癒,因此大多不須積極治療。

  

 

器質性音聲異常

  幾乎所有的各種喉部病變,都可能引起器質性音聲異常,以下僅就常見的器質性音聲異常問題,做一概述:

 

一、老年性音聲異常(senile voice disorder):這種音聲異常其實也可說是一種自然的生理變化,發生的機轉是因為年紀逐漸老化,造成聲帶萎縮,使聲帶看起來較為細薄,發聲時兩側聲帶無法完全緊密關閉,而有發聲漏氣無力的現象。這種音聲異常如果症狀輕微可不必治療,如果聲音情況很差,則可考慮在聲帶上注入人造合成物質太弗龍或施行甲狀軟骨整形術,壓迫聲帶到中央部位,以改善聲帶閉合不良的情形。

 

二、發炎(inflammation):按發生的原因可分成四種,(1) 最常見的是上呼吸道感染後引起的聲音沙啞,在處理上,除了治療發炎腫脹的原因之外,更要禁聲,使聲帶得到充分的休息,否則復原的時間會拖長。(2) 其次常見的是外物刺激引起的聲帶炎症反應,如酒精、香煙、或一時過度的用聲等。這種情形若長期不改善,則會引起慢性聲帶炎、聲帶紅腫、變硬,最後形成不易改善的音聲異常問題。(3) 息肉樣聲帶(polypoid vocal cord ),發生的原因大多是長期吸煙的結果,以中年女性居多,有人認為與性荷爾蒙的變化有關係。理學檢查可發現聲帶從聲帶突到前聯合處整個黏膜下方有鬆軟的腫脹。臨床上出現低沈的音調,往往容易被誤認為男性的聲音,情況嚴重時甚至會影響呼吸道的暢通。治療原則是以喉鏡顯微手術切開黏膜並吸除黏膜下的腫脹物質。 (4) 全身麻醉或做為輔助呼吸的氣管插管置留太久或大小及操作不當,摩擦聲帶突上的黏膜及軟骨,引發黏膜損傷及軟骨膜發炎,造成肉芽腫。在治療上,可用喉鏡二氧化碳雷射顯微手術切除。

 

三、聲帶息肉(vocal polyp):發生的機轉在於發聲創傷(phonotrauma ),也就是先有聲帶脆弱的隱因,如上呼吸道感染、抽煙、喝酒等使聲帶上的微血管變得脆弱,此時如果又大聲喧嘩喊叫,就容易使脆弱的微血管破裂,所滲出的血液在聲帶黏膜下形成血腫,久而久之血腫被吸收液化後就形成息肉,並影響聲帶的閉合及振動。在病理檢查下通常可見聲帶黏膜增生角化等變化,黏膜下方有水腫,有時和聲帶節結不易分別,或介於節結與息肉之間。不過在發生率和誘發原因上,兩者不大相同。通常聲帶息肉的發生率男多於女,其發生的原因和平常說話習慣較沒關係,而是一時發聲刺激引起,聲帶節結則與平常的說話習慣有關。此外,聲帶息肉不一定發生在聲帶前三分之二的中點,例如有些會在聲門前聯合處或在聲帶的下面,而且大多是單側,大小的差異也比較大

。治療原則主要是以喉鏡顯微手術切除,因為息肉的發生和說話習慣較無關係,所以一般並不須要語言治療。不過聲帶息肉若是短期內發生者,可以用消腫藥物及禁聲的方法治療,有些亦可因此消去。

 

四、聲帶囊腫(cordal cyst):可依照囊壁的病理分為常見的滯積性囊腫(retention cyst)及少見的上皮性囊腫(dermal cyst)兩類。通常發生的位置是靠近聲帶游離緣的黏膜,由於位置大小和引起的症狀常與聲帶節結相似,同時也常與節結一起存在,因此時常不易在門診與聲帶節結做鑑別診斷。往往須要用喉頻閃觀測儀來判斷,仔細觀察聲帶發聲時囊腫處之黏膜波動不良的特性。在治療上聲帶囊腫與聲帶節結不同,它是以手術治療為原則。

 

五、腫瘤(tumor):腫瘤引起的音聲異常可概約分成二種,一種是腫瘤本身引起,它通常是因為在聲帶上有腫瘤所致。另一種是腫瘤切除傷及聲帶所致,例如部分喉切除手術後的聲音及其重建問題。若是全喉切除,則需要藉助於人工發聲器、食道語、或氣管食道發聲法來發聲。

  一般而言,若是聲音沙啞時間超過兩週,即應該向耳鼻喉科專科醫師求診,以做進一步的檢查及適當的治療。

 

 

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音聲疾病的藥物治療

台北榮總耳鼻喉部主治醫師 王怡芬

 

大部分治療音聲疾病的藥品都不是只特別作用在發聲系統上,因此使用不當便會產生副作用。耳鼻喉科醫師一般用來治療音聲疾病的藥物大致分作以下幾類:(1) 影響咳嗽及分泌物黏滯的藥物,(2)改善過敏及氣喘症狀的藥物,(3)抗生素,(4)治療咽喉胃酸逆流的藥物,(5)治療神經肌肉性音聲疾病的藥物。

 

(1) 影響咳嗽及分泌物黏滯度的藥物

當分泌物或異物要由下呼吸道移除時,『咳嗽反射』是人體必要的功能。治療咳嗽最有效的方法便是去除病因,所以須減少呼吸道的刺激,最佳的處理便是以『蒸氣吸入』(steam inhalation) 治療來緩和被刺激的黏膜。若黏膜的刺激來自上喉部,則普通的緩和劑 (demulcent) 及糖漿 (linctus) 便可減輕症狀;如『唾液取代劑』(saliva substitutes) 可覆蓋在被刺激或乾燥的黏膜上,以形成低黏滯度的親水層,其成份包括:水、電解質、山梨醇 (sorbitol) 及羧甲基纖維素 (carboxymethylcellulose),在臨床使用上並沒有副作用產生的報告。

作用在中樞系統的止咳藥物都有某種程度的鎮靜作用,主要包括二大類:鴉片類 (opiate) 的止咳藥主要作用在延髓,但也會影響到大腦皮質而有精神安定劑的作用;H1組織胺拮抗劑的止咳功效主要是來自其抗副交感神經 (anticholinergic) 及鎮靜的作用。以上兩類止咳藥物都會造成黏膜的乾燥,而限制了治療音聲疾病的效果。

因上呼吸道感染的分泌物滯留,可用生理食鹽水噴劑來鼻腔灌洗。黏液溶解劑(mucolytic agent) 可使分泌物變稀以助排痰,包括 acetylcysteine methylcysteine 會降低分泌物黏滯度,可用噴劑的方式吸入,而 acetylcysteine carbocysteine 則可口服;但以上藥物有時會造成腸胃道不適及過敏反應。

袪痰藥 (expectorant) 會引起黏液的過度分泌,因此比較適合用來治療乾咳。此類藥物的成份包括 iodides chloridebicarbinatescitratesguaifenesinipecacuanhacreosotes squill,高劑量服用時會發生嘔吐的副作用。

 

(2) 改善過敏及氣喘症狀的藥物

抗組織胺可有效預防及治療過敏症狀,但會增加分泌物黏滯度,同時會引起鎮靜、失眠、緊張及顫抖,而不利於音聲疾病的患者。

氣喘會影響患者的肺功能,間接引起聲音的變化,此時可使用氣管擴張劑(bronchodilator) 來治療。氣管擴張劑使用時偶會引發咽喉胃酸逆流 (laryngopharyngeal reflux) 的副作用,進一步也可能造成聲音的變化及咽喉不適。

類固醇 (glucocorticoid steroid) 具抗發炎的作用,短期使用對於特定的音聲疾病患者有臨床上的療效。然而,吸入性類固醇則有時會引發喉內肌肉的不自主運動障礙 (dyskinesia) 而造成音聲障礙,同時也易加重咽喉胃酸逆流的症狀而導致聲音沙啞。

 

(3) 抗生素

抗生素主要是治療細菌感染,但常被預防性地用來治療大部份為病毒引起的上呼吸道感染。抗生素的使用會增加咽喉念珠菌 (candidiasis) 感染的危險性,進而造成音聲疾病。

 

(4) 治療咽喉胃酸逆流的藥物

咽喉胃酸逆流會造成胃酸刺激聲帶黏膜而引起聲音沙啞,大於50%因聲音沙啞來求診的病患有咽喉胃酸逆流的現象。以H2組織胺拮抗劑及制酸劑 (antacid) 治療大於6星期後,約65%患者的聲音沙啞得到改善,若H2組織胺拮抗劑治療效果不佳,則可改用質子幫浦抑制劑 (porton pump inhibitor) 來治療咽喉胃酸逆流。

 

(5) 治療神經肌肉性音聲疾病的藥物

痙攣性音聲異常 (spasmodic dysphonia) 是屬於喉部的不自主運動障礙,目前主要是以在喉內肌肉處注射肉毒桿菌毒素 (botulinum toxin A) 的方式來治療,其藥物作用是在週邊的神經肌肉交接處,阻止乙醯膽鹼 (acetylcholine) 的釋放,進而抑制了聲帶的不自主運動。

 

結論

由於音聲疾病的發生牽涉到身體許多系統的協調不良,藥物的治療只是耳鼻喉醫師用來解決病理進程的一部分。不良的用聲習慣是導致音聲疾病的重要病因之一,因此發聲訓練 (voice therapy) 亦是治療的一部份。此外,喉部組織結構病變引起的『器質性音聲疾病』(organic voice disorder),在某些情況下也需要以手術來治療。

 

 

 

聲帶結節的非手術性治療

台北榮總耳鼻喉部主治醫師 王怡芬

 

由於生活環境的改善及社會形態的變遷,人們彼此間的言語溝通愈來愈頻繁,音聲疾病的發生率明顯增加,再加上對生活品質的要求,「音聲醫學」已逐漸被大眾所重視;尤其是工作上必須長時間說話者,如政治人物、企業主管、律師、大眾傳播從業人員、聲樂家等,常常有聲音方面的困擾;若有聲音沙啞的情況,就應該儘快找耳鼻喉科專科醫師檢查。

 

用聲方法不當及用聲量太多是造成音聲疾病最主要的原因,其中最常見的診斷為「聲帶結節」,即所謂的「聲帶長繭」。喉內視鏡顯微手術並不是聲帶結節的第一線治療,而是先以非手術性治療為主,包括聲音休息、藥物治療及「嗓音訓練」。根據國外長期的研究報告,適當的非手術性治療能使約90% 早期聲帶結節的患者獲得聲音改善而免除手術的必要。

 

根據台北榮總耳鼻喉部喉頭頸科最近以非手術性方式治療聲帶結節患者的臨床研究: 將聲音沙啞一個月以上,並以精密的喉內視鏡頻閃觀測數位錄影及音聲評估檢查而診斷為「聲帶結節」的患者,給予適當的藥物治療及專業語言治療人員指導的「嗓音訓練」後,92.7%的患者在聲音沙啞或發聲費力程度方面獲得改善,因而免除了手術的必要。治療前後的檢查包括了喉內視鏡頻閃觀測數位錄影及電腦影像分析、音聲聽覺評估、音響學分析、氣流動力學檢查、發聲能力記錄與數位音聲分析,以統計學方法比較治療前後各評估指數的變化,多項參數呈現顯著的改善。此外,治療期間並未發現患者發生任何治療引起的副作用。

 

「聲帶結節」的治療應首先以非手術性的藥物及專業的「嗓音訓練」為主,當非手術性治療的效果不佳時,才考慮接受喉內視鏡顯微手術,而術後仍須遵照正確的發聲方式,否則聲帶結節就可能再發。

 

 

 

怎樣讓聲音不生病

台北榮總耳鼻喉部主治醫師 王怡芬

 

隨著現代社會人與人之間的溝通頻繁,音聲的疾病逐漸被大眾所重視,尤其是工作上需要長時間說話者,如老師、企業主管、律師、大眾傳播從業人員、服務業等,常常有聲音方面的困擾。然而,護嗓最重要的是「預防重於治療」,了解音聲方面的疾病,做好音聲的保健,才能安心地靠「聲音」工作和溝通。

聲音是運用呼吸振動聲帶,再經由共鳴腔的作用將聲音擴大而傳播出去。我們必須靠著巧妙生理機制的配合,才能發聲。因此,正確的發聲方法便是音聲保健的重點。

 

 

什麼是正確的發聲方法呢?第一步就是要保護聲帶:盡量避免發炎的狀況,說話多時不忘補充水分,同時應以適當的音量、音調及速度說話。其次必須放鬆聲帶肌肉的緊張度來發聲,因此要有充足睡眠和輕鬆穩定的情緒。此外,呼吸和共鳴的協調也是正確發聲法的重要一環。根據研究,用聲方法的不當及用聲量太多是造成音聲疾病最主要的原因。若忽略早期的症狀,如用聲無法持久、聲音容易疲倦、甚至會突然破嗓等,尤其是需要長時間說話的人,慢慢地就會對聲帶造成不可逆的傷害。因此,建議這類工作上用聲較多的人,若已有音聲上的困擾,應及早至耳鼻喉醫師處作進一步的檢查,如有需要,也能安排專業的語言治療師提供「發聲訓練」。「發聲訓練」的原則是要從發聲習慣著手,徹底改正說話的方式,學習正確的發聲方法。「發聲訓練」主要步驟包括四部分:「肌肉放鬆練習」、「吐氣練習」、「發聲練習」及「單字練習」,藉由以上的「發聲訓練」,不但能使須長久用聲的人們以正確的方式發聲說話,以預防音聲方面的疾病,也能使約90%早期聲帶長繭的患者獲得聲音改善而免除手術的必要。

 

 

若已有聲音沙啞的情況,就應該盡快找耳鼻喉科醫生檢查聲帶。如果是因上呼吸道感染引起的聲帶發炎,就應該治療感冒咳嗽、多休息、多喝水、少說話,聲音大多會在幾天內復原。有一部份音聲患者是因為控制聲帶的肌肉緊張度太高所引起的功能性聲音異常,往往是說話多時會沙啞,但聲音休息後就會改善,建議這類患者可接受「發聲訓練」以降低聲帶長繭的危險性。早期聲帶長繭及息肉的患者有可能藉由聲音休息及吃藥而改善聲音,但如果拖久了,就要以內視鏡顯微手術來治療,術後當然也必須遵照正確的發聲方式,否則就可能再發。有些人是聲帶上的小黏液腺出口阻塞引起的聲帶囊腫,會自行消失而不在復發的機會很小,因此徹底治療就必須靠內視鏡顯微手術。

 

另有一部份的人是聲帶構造先天異常,如聲帶溝,這類患者自青春期後才表現聲音沙啞,如果需常用聲,就建議接受「發聲訓練」。聲帶當然也有腫瘤發生的可能性,最常見的良性腫瘤是乳突瘤,必須以內視鏡雷射顯微手術治療;若有抽煙的習慣且持續聲音沙啞,就可能是聲帶白斑,其中約有百分之十五未來可能變成喉癌,因此必須儘快找耳鼻喉科醫師診治。此外,手術或氣管內管插管後造成的聲帶肉芽腫及聲帶麻痺等,也應該請耳鼻喉科醫師做進一步的處理。

 

 

總之,怎樣讓聲音不生病而持續有健康而迷人的聲音呢?首先之務便是平時要注意音聲的保健,並養成正確的發聲的習慣和方式;若有聲音異常的狀況,就必須儘早請耳鼻喉科醫師診。如此,才能在這個溝通頻繁的現代社會,「說」得更健康、「說」得更有魅力!

 

 

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關於聲帶萎縮的補救方法

耳鼻喉部蔡東龍醫師

 

關於聲帶萎縮的補救方法,最重要的是要看造成聲帶萎縮的原因是什麼。造成聲帶萎縮的原因可以分成先天性、外傷性和退化性的原因。先天性的大多是因為聲帶在發育過程中,發生感染或其他造成聲帶傷害的原因,使得聲帶表皮和深層聲帶組織(聲韌帶)發生沾黏而使得聲帶變薄且產生聲帶溝,以至於發音的時候無法完全靠攏。外傷性則是因為聲帶手術或是有長期性聲帶刺激後結疤沾黏,不但發音時兩側聲帶無法完全靠攏,而且結疤的聲帶會變硬而使得音質變差。退化性多見於老年人因為聲帶軟組織退化吸收,造成兩側聲帶變薄,以至於發音的時候無法完全靠攏。

至於補救的方法,目前發展出來的有

1)發音訓練:利用一些發音的技巧使得聲帶在發音時靠近一點,減少因為聲帶閉合不全所造成的氣流漏失。

2)自體脂肪聲帶注射:通常在沒有疤痕的聲帶上才容易打得進去,可以讓萎縮的聲帶脹大一點,但是打進去的脂肪有可能被身體吸收掉。若是聲帶上有嚴重的疤痕組織或是聲帶溝,脂肪可能無法打進聲帶。

3) 自體脂肪或筋脈組織聲帶移植手術:在顯微鏡下先把聲帶溝或是疤痕沾黏移除後植入自體脂肪或筋脈組織來加大聲帶體積,移植的軟組織同樣有被身體吸收的可能性,若是病人有容易長疤的體質,聲帶可能結疤變硬。

4)聲帶內移手術:利用矽膠或是人工血管等植入物由喉外植入將萎縮的聲帶往內推,以減少因為聲帶閉合不全所造成的氣流漏失,沒有植入物被吸收的問題,但是無法改善聲帶上的疤痕問題。

由於聲帶萎縮在不同的病人變異性很大,可補救的程度與發法差異很大,必須再經由精密的喉內視鏡閃頻檢查和音聲檢查評估後才能決定最佳的治療方式,建議您來本院喉科門診做進一步的檢查,才能針對您的病情給予最佳的治療建議。

 

 

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構音異常

台北榮總耳鼻喉部主治醫師 王怡芬

 

1. 何謂「構音異常」?

「構音」即俗稱的「口齒是否清晰」。「構音」為產生語音的過程:它是將由胸腔呼出之氣流經過聲帶振動發出的音源,以唇、舌、顎、咽等構音器官的磨擦或阻斷等動作,而發出各種語音的機能。這種機能通常大約由二歲開始逐漸發展,到六歲左右才會有接近成熟的各種構音能力。構音發育有一定的里程軌跡:二歲已發展出的音包括ㄅㄆㄇㄈㄉㄊㄋㄌㄍ,而最慢發育的音有ㄖㄗㄓㄔ。若構音的發育有半年或一年以上的遲緩,才可視為異常。因此,在二到六歲間存在的某些構音問題,常只是發育過程的一時必然現象。

 

2. 「構音異常」分作哪幾種類型?

(1) 替代音(substitutions):以另一語音代替標準語音,或以其他類似聲帶振動的聲音取代標準語音的情形。例如:「公公」說成「咚咚」,以ㄉ代替ㄍ。

(2) 歪曲音(distortions):語音歪曲變化,聽起來不同於標準語音,此發出的聲音是語音系統中不存在的音。

(3) 省略音(omissions):聲符韻符被省略,例如:鞋說成一ㄝˊ,而造成不正確的發音。

(4) 添加音(additions):正確的語音內加入不該加的音,例如:ㄔ飯說成 ㄔㄨ飯。

(5)聲調錯誤:國語的四聲運用錯誤。

(6)整體性的語音不清:例如唇顎裂、聽覺障礙、腦性麻痺等類兒童的咬字不清晰,但無確定的構音錯誤組型。

 

3. 構音異常的原因為何?

主要分成四大類,或由數類原因混合引起。

(1) 智能、中樞神經以及人格和環境的問題:含這類原因引起的構音異常,治療上最為困難,常需特殊教育的協助。

(2) 聽覺問題:言語的發育須靠外界給予聽覺的刺激才可學習,因此早期發現並治療聽障礙很重要,必須在言語功能發育的年齡以助聽器利用剩餘的聽力刺激,或以其他可接受刺激的機能來學習語言。

(3) 構音器官的問題:包括構造異常及神經肌肉運動性的問題。如牙齒咬合不正,及由腭裂等原因引起的腭咽閉鎖不全造成的鼻音過重。腭裂的治療,建議在2歲半到6 歲間做修補及語言治療;若仍有腭咽閉鎖不全,則在12歲前再做咽瓣腭咽重建手術及術後語言治療。此外,因外傷或手術造成的構音器官損傷,也可能引起構音異常,至於舌繫帶過短造成的構音異常極為罕見,只有在舌尖伸出無法觸及下唇的情形才可能影響到如ㄋ、ㄌ的音,此時才須剪開舌繫帶。

由構音器官之神經肌肉運問題引起的構音異常,包括輕微的口腔或舌部動作協調不良或靈敏度差,到較嚴重因中樞神經病變引起的「神經運動性言語障礙」常會合併語言層次的問題,如小孩的腦性麻痺和成人的中風等,也需要語言治療來改善。

(4) 機能性的構音異常:為兒童族群最常見的構音問題。這類構音異常沒有上述三類的病變,只是某些音的學習發育上有遲緩現象,以語言治療來改善有很好的效果。當然有些兒童的構音異常會逐漸自然改善,但若未加以早期治療,成人後便有可能留下一些很難矯正的構音異常。

 

4. 構音異常的治療為何?

以語言治療為主,並需要家長的充分配合,其步驟包含以下階段:

(1) 增加自我問題的意識。

(2) 分析異常音及正確音。

(3) 建立正確的語音:包括發音刺激、矯正構音部位、移音矯正、分析語音、詞句練習及交談式練習。

(4) 語言遊戲

要幫助孩子獲得正確而清晰的語言,必須多方面的互相合作才能供孩子一個豐富的學習經驗。構音治療並不困難,一旦兒童了解標準音及自己錯誤的特徵,並能在單音或音節上發音,就可以矯正得很快。

 

5. 口吃可以治好嗎?

除了上述構音異常外,還有一類常見的「言語節律性異常」,最多的就是俗稱的「口吃」 (stuttering)。另外如「言語急促」(cluttering),即說話太快使人聽不懂。這兩類「言語節律性異常」的矯正,皆以語言治療為主。

一般人印象中的「口吃」,指的是說話結結巴巴,有口難言。根據美國口吃大師Van riper對「口吃」所下的定義,口吃是「無法自我控制」的說話流暢性失調,不管是重複的發出同一個字音,或是將字音拉長,當事人因此感到挫折或尷尬。

每個人在兒童某時期均會發生言語不流暢的現象,如無特別因素影響,此現象會自然消失,故此時的言語不流暢乃自然現象,並不屬於口吃患者之列。依據美國聽語學會的調查,全美國學生大約0.7%是口吃患者,占語言缺陷人口的第二位。此外,許多研究調查指出,口吃的發生率約佔全人口的1%左右。口吃患者的男女比例約為二比一至十比一不等,可能係因男童在身體上、社會上、語言發展上皆稍慢於女童,處在不公平的競爭下,其挫折感-特別是語言方面-無疑的比女童為多,於是言語方面之不安全感、遲疑和抑制現象更多。此外,如雙胞胎、腦傷、糖尿病等團體的口吃發生率均比普通團體為高。若家族中有口吃患者,則家人常因遺傳或模仿,使口吃的發生率更高。

口吃開始出現的年齡,最高峰約在57歲期間。雖然80%孩童的口吃問題,只持續一段時期便會隨年齡增長而消失,但仍然有不少孩童的口吃卻反而更加嚴重,乃至成了一輩子的遺憾。影響口吃行為發生的因素,除了與口吃患者本身的語言發展及能力相關之外,還包括了其他多方面的影響,包括心理特質、父母、社會適應、文化背景等因素,因此,大部分專家傾向認為口吃的發生是生理基因和環境因素互動的結果。

口吃的起因是一個複雜及多層面的問題,是無法靠單一途徑或學說就能解釋清楚的口語障礙。專家們對口吃如何形成的這個問題,大致有三個不同的派別,包括「個人心理和個人與社會的互動」方面的探討、「神經生理」方面的研究和「語言心理學」。口吃行為不是一成不變的,其特色為具有多變性,即口吃行為會隨溝通環境的地點及時間而產生變化。要為口吃患者設計一個有效的治療計畫,往往必須依賴對個案問題有一個正確的診斷和評估。口吃患者在臨床上須做的評估主要分作三部份:聲波、生理和社會心理的評估,再根據檢查及評估的結果,訂定不同的治療計畫。根據患者的年齡和嚴重程度不同,通常可分原發性(兒童)口吃治療及續發性 (成人)口吃治療。在兒童口吃治療方面,得到父母與小孩的合作為首當其衝的要務。而治療兒童口吃的方式有兩大派:「間接治療法」和「直接治療法」。「間接治療法」的主要原則是避免兒童對說話感到恐懼,其治療重點在「對外在環境加以修正」一如父母盡量對小孩說話的「順暢」行為加以強化而不要強加指正;同時建議父母說話速度應放慢以提供良好的說話模式。「直接治療法」強調提高兒童對口吃問題的自我覺察能力,並配合增強本身說話順暢的技巧。針對兒童的口吃,一般建議的是融合「間接-直接」的治療法。在成人的口吃治療方面,目前主要的三種方法包括:「口吃修正治療法」、「說話速度控制療法」及「說話流暢性塑成治療法」;而較常用的治療技巧則有「陰影法」、「遮蔽法」、「隨意性口吃法」、「停頓法」、「節拍法」及「延遲聽覺回饋法」等。

經過許多專家學者的努力,80%的口吃問題已經得到良好的治療預後。口吃的發生是口吃患者環境,及在適應環境時,口吃患者所表現的技巧和能力,互相影響下的產物;因此,口吃的治療必須仰賴多方面的配合。由於口 吃的語言評估和訓練是複雜而多層面的,所以需要耳鼻喉科醫師及語言治療師的專業診斷和協助,才能有最佳的治療效果。

 

 

 

口吃可以治好嗎?

台北榮總耳鼻喉部主治醫師 王怡芬

 

一般人印象中的「口吃」,指的是說話結結巴巴,有口難言。根據美國口吃大師Van riper對「口吃」所下的定義,口吃是「無法自我控制」的說話流暢性失調,不管是重複的發出同一個字音,或是將字音拉長,當事人因此感到挫折或尷尬。

每個人在兒童某時期均會發生言語不流暢的現象,如無特別因素影響,此現象會自然消失,故此時的言語不流暢乃自然現象,並不屬於口吃患者之列。依據美國聽語學會的調查,全美國學生大約0.7%是口吃患者,占語言缺陷人口的第二位。此外,許多研究調查指出,口吃的發生率約佔全人口的1%左右。口吃患者的男女比例約為二比一至十比一不等,可能係因男童在身體上、社會上、語言發展上皆稍慢於女童,處在不公平的競爭下,其挫折感-特別是語言方面-無疑的比女童為多,於是言語方面之不安全感、遲疑和抑制現象更多。此外,如雙胞胎、腦傷、糖尿病等團體的口吃發生率均比普通團體為高。若家族中有口吃

患者,則家人常因遺傳或模仿,使口吃的發生率更高。

口吃開始出現的年齡,最高峰約在57歲期間。雖然80%孩童的口吃問題,只持續一段時期便會隨年齡增長而消失,但仍然有不少孩童的口吃卻反而更加嚴重,乃至成了一輩子的遺憾。影響口吃行為發生的因素,除了與口吃患者本身的語言發展及能力相關之外,還包括了其他多方面的影響,包括心理特質、父母、社會適應、文化背景等因素,因此,大部分專家傾向認為口吃的發生是生理基因和環境因素互動的結果。

口吃的起因是一個複雜及多層面的問題,是無法靠單一途徑或學說就能解釋清楚的口語障礙。專家們對口吃如何形成的這個問題,大致有三個不同的派別,包括「個人心理和個人與社會的互動」方面的探討、「神經生理」方面的研究和「語言心理學」。口吃行為不是一成不變的,其特色為具有多變性,即口吃行為會隨溝通環境的地點及時間而產生變化。要為口吃患者設計一個有效的治療計畫,往往必須依賴對個案問題有一個正確的診斷和評估。口吃患者在臨床上須做的評估主要分作三部份:聲波、生理和社會心理的評估,再根據檢查及評估的結果,訂定不同的治療計畫。根據患者的年齡和嚴重程度不同,通常可分原發性(兒童)口吃治療及續發性(成人)口吃治療。在兒童口吃治療方面,得到父母與小孩的合作為首當其衝的要務。而治療兒童口吃的方式有兩大派:「間接治療法」和「直接治療法」。「間接治療法」的主要原則是避免兒童對說話感到恐懼,其治療重點在「對外在環境加以修正」一如父母盡量對小孩說話的「順暢」行為加以強化而不要強加指正;同時建議父母說話速度應放慢以提供良好的說話模式。「直接治療法」強調提高兒童對口吃問題的自我覺察能力,並配合增強本身說話順暢的技巧。

針對兒童的口吃,一般建議的是融合「間接-直接」的治療法。在成人的口吃治療

方面,目前主要的三種方法包括:「口吃修正治療法」、「說話速度控制療法」及「說話流暢性塑成治療法」;而較常用的治療技巧則有「陰影法」、「遮蔽法」、「隨意性口吃法」、「停頓法」、「節拍法」及「延遲聽覺回饋法」等。

經過許多專家學者的努力,80%的口吃問題已經得到良好的治療預後。口吃的發生是口吃患者環境,及在適應環境時,口吃患者所表現的技巧和能力,互相影響下的產物;因此,口吃的治療必須仰賴多方面的配合。由於口吃的語言評估和訓練是複雜而多層面的,所以需要耳鼻喉科醫師及語言治療師的專業診斷和協助,才能有最佳的治療效果。

 

 

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短舌症 不一定要動刀

黃瑞麟 (台北榮總耳鼻喉部喉科主治醫師)

 

小孩說話會混濁不清,怎麼辦?

在一個嬰兒呱呱墜地之時,為人父母除了興奮以外,多少也帶有些緊張的憂慮──我的寶寶是否四肢健全?身心健康?世間為人父母者其實都有一個共同心願,就是希望自己的小孩將來能發育健全。語言,是人類自古以來最基本、最重要的溝通工具,隨著孩子一天天長大,語言的發育自然成為父母最關心的事情了;但如果事與願違,小孩說或含混不清、「依依喔喔」,怎麼辦呢?

 

什麼是短舌症?

舌繫帶短縮症,俗稱短舌症,或舌根過短,其實只是語言障礙的一種,只是它較為人所知、為天下父母所關心而已。舌根,講的就是舌繫帶,它連接舌尖與口腔底部,與舌尖運動一起聯動:所以如果這條繫帶太短或太厚,彈性減弱,則舌間運動就會影響,尤其舌頭很難伸出,如此則會引起吸乳障礙,嚴重者影響將來講話的構音無法正確。有此疾患的小孩在努力將舌頭向前伸出時,其舌尖會因舌繫帶太緊而牽扯使舌尖向下形成凹陷。

 

舌繫帶短縮症發生比率約有萬分之二,但並非所有患有此症的小孩將來均會有語言構音不良的困擾,據統計大約只有四分之一的小孩才需要手術矯正。孩子剛出生時因舌尖發育並未完成,故手術至少需俟孩子四個月大才可做。開刀時以器械把繫帶固定,在將其橫切,把創口打開成菱形然後再沿縱方向加以縫合,如此舌繫帶便延長了。這個手術很簡單,在門診便可以做。但仍需注意繫帶兩旁的血管,宜避免傷及血管以免形成出血不止。另外手術技巧及術後護理也很重要,避免傷口發炎造成疤痕而使手術前功盡棄。

 

手術治療

綜上所言,舌繫帶短縮症並不一定要「剪舌根」﹝本省俗稱﹞,繫帶太短只是造成構音不良的其中一個原因而已,切莫將所有的「口齒不清」皆歸咎於它,否則,剪了還是無濟於事,甚至白白多挨一刀。舌繫帶的短縮,除非很嚴重才會影響將來講話,否則並不會造成舌頭機能障礙。如果您的小孩有「口齒不清」的毛病時,請先去看一下耳鼻喉科醫師,由其判斷「舌根」該不該剪?

 

 

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