視網膜疾病醫療成就
資料來源:眼科部

眼科部團隊 :李鳳利主任、林伯剛醫師、楊昌叔醫師、陳世真醫師、李安斐醫師、趙效明醫師、劉伶瑛醫師、劉榮宏院長(振興醫學中心)

摘要
  老年性黃斑病變、網膜缺血(起因如糖尿病網膜病變、網膜動靜脈血管阻塞)、及較少見網膜脈絡膜疾病等,極可能嚴重威脅視力,研究其未知機轉及改良現有治療,格外重要。
  民國七十八年一月,眼科正式成為眼科部,視網膜科為五科之一;為應付網膜科龐雜的業務(醫療、教學、研究),在部、科主任規劃下,目前科內共有七位專任主治醫師。就視網膜特別門診而言,平均一年應診約為7863例:接受眼底螢光攝影檢查,平均一年約為3736例;接受氬雷射治療,平均一年約為2189例;接受穿瞳熱治療,平均一年約為405例;接受光動力治療之病患,共計158例(民國90迄95年)。此外,在視網膜手術服務方面,以指標性玻璃體切割術為例,一年約計進行485例。其他和網膜相關之技術或治療的啟用之大事,分述於下。
  國內首先建立眼底螢光攝影術的醫學中心之一;引進國內第一台氬氣鐳射;進行國內第一台玻璃體切除術(Ocutome,往復式切刀);此外短效氣體六氟化硫(SF6)及長效氣體八氟化三碳(C3F8)之始用;建立眼病理診斷。
黃斑部圓孔性視網膜剝離之新治療法,矽油(silicon oil)之始用;網膜釘之始用,氟化矽(fluorosilicon)之始用;眼內鐳射(endolaser)之始用;氟化碳液(perfluorocarbon liquid)之始用;放鬆性網膜打開術(relaxing retinotomy)之應用;循血綠-掃描鐳射眼底鏡(ICG-SLO)之建立;光電同調斷層掃描儀(OCT)在台首用;組織纖維蛋白溶#鴐﹞﹛]TPA)在玻璃體切割術中之應用; TPA在黃斑下出血之非手術應用。
  穿瞳熱治療(TTT)、光動力治療(PDT)在台首用;輻射狀視神經鞘打開術(radial optic neurotomy),治療;玻璃體注射類固醇(triamcinolone acetonide)及經結膜無縫線玻璃體切除術之應用;眼底螢光攝影的數位化網路系統(FAG digitalized network)始用,便利擷取影像及判讀;OCT-III之首度服役;為強化ARMD療效,玻璃體注射血管內皮細胞生長因子之抗體(anti-vascular endothelium growth factor, anti-VEGF)如avastin及lucentis。

  教學方面,影像判讀、期刊研讀、網膜專科醫師培訓;研究方面涵蓋:其一,研究糖尿病視網膜病變之遠距教學(telemedicine)及流行病學(epidemiology);探討糖尿病血管基底膜之分子成分;其二,電子眼。
其三,老年性黃斑病變(ARMD)及其他如網膜缺血)之機轉的探討及治療的突破,例如基因、藥物及細胞治療;基因方面如ARMD或網膜缺血對訊息核糖核酸(m-RNA)的影響:如基質金屬蛋白〃臚E型(MMP-9)、血管內皮細胞生長因子(VEGF)、 complement factor H gene 、HOGG1 gene;藥物治療方面如西藥及中草藥治療上述網膜病變,對訊息核糖核酸(m-RNA)的影響:如 Thy-1 ;細胞治療方面如骨髓、臍帶血、視網膜及腦皮質幹細胞的研發。
過去數年網膜科幸獲國科會等機構專案計劃補助,進行幹細胞之相關研究。在體外研究發現,網膜幹細胞可以生成神經球、多層狀類似網膜的組織,外形類似amacrine之星狀細胞等,且可彼此互相接觸;進一步的免疫螢光組織學及神經生理學顯示,網膜幹細胞可以分化成各式各樣的次級細胞(如amacrine細胞等),且具神經或膠質細胞之特性。在體內實驗方面,以自行培養之網膜幹細胞植入大鼠網膜缺血眼或實驗性青光眼模式中,發現可以改善缺血所破壞之網膜生理功能,進一步研究證實,可能透過分泌特定物質,保護缺血變性之網膜細胞,植入幹細胞,似乎可存活在缺血之網膜;有趣的,大腦皮質幹細胞似具網膜幹細胞相同特性、功能及作用,仍具相異之處,後者距較強自生能力(生成較多神經球)。
  如果在人類亦能獲致和大鼠一樣結果,或許可以提供人類網膜缺血或青光眼等疾患之另類治療;網膜乃中樞神經之延伸,或許這訊息,亦可供作治療腦中風(缺血)治療的參考。
  基因轉殖(transgenic)及基因轉染(transfection)之技術及開發,亦被應用來標記植入細胞或提供某些促進生長或修復之物質,便於追蹤植入後續發展及加強細胞療效。在這方面,我們的初步結果發現,基因轉殖後的體外培養細胞(腦或網膜),竟可發育成似腦之網狀組織或似網膜之多層狀組織。
  網膜科近三~四年醫療成就:1. 已刊行於SCI 國際期刊;2. 獲得國科會等機構提供經費進行計畫研究;3. 以老年性黃斑病變(ARMD)為例,對病患之助益良多,諸如:並用血管內皮細胞生長因子之抗體及光動力治療,提升ARMD併發之脈絡膜新生血管的治癒率,減少玻璃體及網膜或網膜下出血,失明率下降,視覺品質改善;期望藉著研究計畫進行,解決越多病患之助疑難雜症;期許提升台北榮總眼科部視網膜科為國內首選玻璃體及網膜病症之治療場所,且為國際壹百大玻璃體及網膜病症之醫學中心。

<背景說明>
  老年性黃斑病變、網膜缺血(起因如糖尿病網膜病變、網膜動靜脈血管阻塞)、近視、早產兒網膜病變、網膜遺傳疾病及較少見網膜脈絡膜疾病(起因如鐵沉著症、紅斑性狼瘡、不明類多息肉脈絡膜血管病變),極可能嚴重威脅視力,研究其未知機轉及改良現有治療,格外重要。

<發展經過>
  民國七十八年一月,眼科正式成為眼科部,下設五科,視網膜科為其中之一;為應付網膜科龐雜的業務(醫療、教學、研究),在部主任許紋銘教授暨科主任李鳳利副教授規劃下,目前科內共有七位專任主治醫師,分別為李鳳利主任、林伯剛醫師、楊昌叔醫師、陳世真醫師、李安斐醫師、趙效明醫師及劉伶瑛醫師。就視網膜特別門診而言,平均一年應診人數約為7863例:接受眼底螢光攝影檢查之病患,平均一年約為3736例;接受氬雷射治療之病患,平均一年約為2189例;接受穿瞳熱治療之病患,平均一年約為405例(民國90年至95年);接受光動力治療之病患,共計158例(民國90年6月迄95年12月)。此外,在視網膜手術服務方面,以指標性玻璃體切割術為例,一年約計進行485例。其他和網膜相關之技術或治療的啟用之大事,分述於下。
  民國五十九年,國內首先建立眼底螢光攝影術的少數醫學中心之一;民國六十六年,引進國內第一台氬氣鐳射治療網膜疾病,與日本同步在亞洲首先進行氬氣鐳射治療網膜病變;早在民國六十九年,進行國內第一台玻璃體切除術(Ocutome,往復式切刀);此外分別於民國七十一年及七十二年,短效氣體六氟化硫(SF6)及長效氣體八氟化三碳(C3F8)之始用;民國七十三年,林嘉理前主任及李鳳利主任建立眼病理診斷。
民國七十四年,黃斑部圓孔性視網膜剝離之新治療法施行,同年矽油(silicon oil)之始用;民國七十五年,網膜釘之始用,同年氟化矽(fluorosilicon)之始用;民國七十六年,眼內鐳射(endolaser)之始用;民國七十七年,氟化碳液(perfluorocarbon liquid)之始用;民國七十九年,放鬆性網膜打開術(relaxing retinotomy)之應用;民國八十三年,循血綠-掃描鐳射眼底鏡(ICG-SLO)之建立;民國八十六年,光電同調斷層掃描儀(OCT)在台灣首度使用;民國八十六年,組織纖維蛋白溶#鴐﹞﹛]TPA)在玻璃體切割術中之應用;民國八十七年,TPA在黃斑下出血之非手術應用。
  民國八十九年八月,穿瞳熱治療(TTT)在台灣首度應用於老年性黃斑病變(ARMD)之脈絡膜新生血管(CNV)、視網膜母m胞瘤及脈絡膜血管或黑素瘤(choroid hemangioma or melanoma);民國九十年六月,光動力治療(PDT)在台灣首度應用於老年性黃斑病變(ARMD)及高度近視之脈絡膜新生血管(CNV)及前述眼內腫瘤;民國九十年,輻射狀視神經鞘打開術(radial optic neurotomy),治療中心網膜靜脈阻塞(CRVO);同年玻璃體注射類固醇(triamcinolone acetonide ,治療如ARMD之CNV及cystoid macular edema)及經結膜無縫線玻璃體切除術之應用;民國九十一年,李鳳利主任規劃之眼底螢光攝影的數位化網路系統(FAG digitalized network)開始使用,便利擷取FAG、ICG、OCT等影像及其判讀,如老年性黃斑病變(ARMD)之脈絡膜新生血管(CNV)等;民國九十五年,OCT-III之首度服役,強化網膜病診斷;為強化ARMD療效,民國九十四及九十五年,玻璃體注射血管內皮細胞生長因子之抗體(anti-vascular endothelium growth factor, anti-VEGF)分別如avastin及lucentis之應用。
教學方面,於每週四下午,進行之影像判讀如眼底血管攝影(螢光、循血綠)、光電同調斷層掃描儀,本會行之已久,內容十分精彩,不亞於國際會議水準:探討網膜方面疑難雜症之診斷及治療、期刊研讀、住院醫師之網膜專科知識教授及題庫解析。
  在新世紀的疾病治療模式,將是結合藥物治療、細胞治療(如含不同細胞或組織之共養,co-culture; Chiou et al., 2005)、基因治療、或手術治療,以對付頑固性疾病的雞尾酒療法;研究方面涵蓋:
其一,研究糖尿病視網膜病變之遠距教學(telemedicine)及流行病學(epidemiology);探討糖尿病血管基底膜之分子成分,如fibronectin及connexin-43等。
其二,電子眼 (Chen SJ and Hsu ZH, 2001; Wyatt and Rizzo, 1996):藉由影像處理,將外界光訊息轉換成電訊號,傳入眼睛內的植入器,植入器解碼後釋出適當樣式的電流,刺激殘留的視網膜神經細胞,引發視覺,目前,已有許多國家及企業投入電子眼的開發及研究;以下將簡介John Hopkins-NCSU、MIT-Harvard、Dobelle 等三種模式;前二種模式仍在研發階段,研發地點在美國;而 Dobbelle 模式則已商品化,其手術在葡萄牙里斯本的一家醫院進行。由各文獻顯示: 1. 現階段電子眼只能讓病患有「光覺」及感受到物體的形狀和移動的方向。而已經商品化的電子眼,病患僅能看到「光幻視」;2. 電子眼價格昂貴, Dobelle 模式的電子眼價格定為美金 9 萬 8 千元,折合新台幣約 330 萬元; 3. 適合植入電子眼的對象為後天失明的視障者;簡言之,研發仍待大步邁進。
其三,老年性黃斑病變(ARMD)及其他網膜病變(如網膜缺血)之機轉的探討及治療的突破,例如基因、藥物及細胞治療;基因方面如ARMD或網膜缺血對訊息核糖核酸(m-RNA)的影響:如基質金屬蛋白〃臚E型(MMP-9)、血管內皮細胞生長因子(vascular endothelium growth factor, VEGF)、網膜色素上皮生長因子(PEDF) ,其他如 complement factor H gene 、HOGG1 gene;藥物治療方面如西藥及中草藥治療上述網膜病變,對訊息核糖核酸(m-RNA)的影響:如 Thy-1、膠質細胞衍生神經滋養因子(GDNF)、腦衍生神經滋養因子(BDNF)、鹼性纖維母細胞生長因子(bFGF) ;細胞治療方面如骨髓、臍帶血、視網膜及腦皮質幹細胞的研發。
  非中樞神經方面,骨髓幹細胞可發揮肝臟的功能(Avital et al,2001),可使梗塞的心肌再生(D Orlic,2003),能改善冠狀動脈血流(Kimikazu Hamano,2001)。臍帶血含有豐富的「幹細胞」,目前被證實可以治療的疾病包括各種血癌、淋巴癌、貧血等,來自骨髓的細胞因具有免疫功能,會威脅並攻擊接受捐贈者;相反地,臍帶血中所含的幹細胞的免疫功能尚未發育完全,所以較不會產生免疫上的排斥作用,除此之外,和骨髓的抽取比較起來,臍帶血的取得較容易。
  中樞神經方面,在過去十年中,胚胎神經細胞被植入腦中,存活且相互連接(Dunnet SB, 1990; Fisher & Gage, 1993; Tandon PN, 1992)。再者,西元1990年代中期,已可能將神經幹細胞從中樞神經系統分離出來(如海馬迴、腦室下區、基質及眼睫狀體緣; Gage et al., 1995; Weiss et al., 1996; Shihbuddin et al., 1999; Johansson et al., 1999; Trope et al., 2000),值得一提,成年大鼠海馬迴而來的神經幹細胞,由Palmer et al. (1997)首先分離出來,是少數細胞系列之中,證實多潛力且可自行更新的。
  過去數年網膜科幸獲國科會、榮總台灣聯合大學、榮總幹細胞專案計劃補助,進行幹細胞之相關研究。在體外研究發現,網膜幹細胞可以生成神經球、多層狀類似網膜的組織,外形類似amacrine之星狀細胞及似bipolar之雙極細胞,且可彼此互相接觸(Chao et al., 2005);進一步的免疫螢光組織學及神經生理學顯示,網膜幹細胞可以分化成各式各樣的次級細胞(cell subtype,如感光細胞、水平細胞、雙極細胞、amacrine細胞等; Chao et al., 2005),且具神經或膠質細胞之特性(諸如:1. 誘發鈣流反應,敬恕圖未登載;2. 具特殊受體或酵素,實驗仍在進行)。在體內實驗方面,以自行培養之網膜幹細胞植入大鼠網膜缺血眼或實驗性青光眼模式中,發現可以改善缺血所破壞之網膜生理功能(敬恕圖未登載),進一步研究證實,可能透過分泌特定物質,保護缺血變性之網膜細胞(可重覆性仍在證實),植入幹細胞,似乎可存活在缺血之網膜(實驗仍在進行) ;有趣的,大腦皮質幹細胞似具網膜幹細胞相同特性、功能及作用,仍具相異之處,後者距較強自生能力(生成較多神經球)。
  如果在人類亦能獲致和大鼠一樣結果(按:大鼠和人類同具兩種供血系統,即網膜及脈絡膜血循),或許可以提供人類網膜缺血(如動、靜脈阻塞)或青光眼等疾患之另類治療;網膜乃中樞神經之延伸,或許這樣的訊息,亦可供作治療腦中風(缺血)治療的參考(腦或網膜缺血機轉,Osborne et al, 1998)。
  因此,基因轉殖(transgenic)及基因轉染(transfection)之技術及開發,亦被應用來標記植入細胞或提供某些促進生長或修復之物質,便於追蹤植入後續發展及加強細胞療效。在這方面,我們的初步結果發現,基因轉殖後的體外培養細胞(腦或網膜),竟可發育成似腦之網狀組織或似網膜之多層狀組織(敬恕圖未登載)。

<醫療專業的成就>
網膜科SCI國際期刊(近三~四年)
Shyong MP, Chen SJ, Lee FL, Tsao YP, Hsu WM. Increased and persisted subretinal haemorrhage after photodynamic therapy for choroidal neovascularization secondary to angioid streaks. Eye. 2006 Dec;20(12):1420-2.
Liu JH, Tung TH, Tsai ST, Chou P, Chuang SY, Chen SJ, Lee FL, Shih HC, Li WL. A Community-Based Epidemiologic Study of Gender Differences in the Relationship between Insulin Resistance/beta-Cell Dysfunction and Diabetic Retinopathy among Type 2 Diabetic Patients in Kinmen, Taiwan. Ophthalmologica.2006;220(4):252-8.
Shyong MP, Lee FL, Chen SJ, Tung TH, Tsai DC, Hsu WM. Photodynamic therapy for subfoveal choroidal neovascularization secondary to age-related macular degeneration. J Chin Med Assoc. 2005 Sep;68(9):419-24.
Tung TH, Liu JH, Lee FL, Chen SJ, Tsai CY, Chou P. Community-based study of cataracts among type 2 diabetics in Kinmen. Eur J Epidemiol 2005;20:435-41
Mu CW, Yang CS, Chang HM, Lee FL, Hsu WM. Metastatic choroidal abscess and choroidal neovascularization in a patient with staphylococcus aureus renal abscess. Eye. 2006; 20: 265-8.
Yang CS, Tsai DC, Lee FL, Hsu WM. Retinal arterial macroaneurysms: Risk Factors of Poor Visual Outcome. Ophthalmologica 2005; 219(6).
Yang CS, Tsai WJ, Lirng JF. Ocular manifestation and MRI findings in a case of methanol poisoning. Eye 205; 19(7): 806-9.
Yang CS, Chen MJ, Chou CK, Hsu WM. Refractory Severe Ocular Hypertension after Intravitreal Triamcinolone Acetonide Injection. Ophthalmologica 2005; 219(6).
Tsai CY, Woung LC, Yang CY, Sheu MM, Wu JR, Chuang TL, Tung TH. The cuuent status of visual disability in the elderly population of Taiwan. Jpn J Ophthalmol. 2005 Mar-Apr;49(2);166-72.
Wu CW, Yang CS, Chang HM, Lee FL, Hsu WM. Metastatic choroidal abscess and choroidal neovascularization in a patient with Staphylococcus aureus renal abscess. Eye. 2005 Mar 4.
Yang CS, Chou TF, Liu JH, Hsu WM. Air bag-associated posterior segment ocular trauma. J Chin Med Assoc 2004;67:475-31.
Lau LI, Chen SJ, Cheng CY, Yen MY, Lee FL, Lin MW, Hsu WM, Wei YH. Association of the Y402H polymorphism in complement factor H gene and neovascular age-related macular degeneration in Chinese patients. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2006 Aug;47(8):3242-6.
Lau LI, Wang AG, Yen MY, Hsu WM. AParadoxical worsening with superior ophthalmic vein thrombosis after gamma knife radiosurgery for dural arteriovenous fistula of cavernous sinus: a case report suggesting the mechanism of the phenomenon. Eye. 2006 Dec;20(12):1426-8.
Tsai DC, Charng MJ, Lee FL, Hsu WM, Chen SJ. Different Plasma Levels of Vascular Endothelial Growth Factor and Nitric Oxide between Patients with Choroidal and Retinal Neovascularization. Ophthalmologica. 2006;220(4):246-51.
Peng CH, Chen SJ, Ku HH, Lin HW, Chen SS, Wu CC, Chi CW, Hsu WM, Chiou SH. Detection of HIV RNA levels in intraocular and cerebrospinal fluids in patients with AIDS-related cryptococcosis. Ophthalmologica. 2005 Mar-Apr;219(2):101-6.
Liu JH, Ku HH, Kap CL, Tsai FT, Hsu WM, Lo CW, Kuo YH, Kuo CD, Lee CH, Chiou SH. Comparison of the proliferation and differentiation ability between adult rat retinal stem cells and cerebral cortex-derived neural stem cells. Ophthalmologica. 2005 May-Jun;219(3):171-6.
Peng KL, Chen SJ, Hsu WM, Yang MH, Tzeng CH, Chen PM. Exudative bullous retinal detachment after peripheral blood stem cell transplantation. Eye. 2005 May;19(5):603-6.
Lu CK, Chen SJ, Niu DM, Tsai CC, Lee FL, Hsu WM. Electrophysiological changes in lipaemia retinalis. Am J Ophthalmol. 2005 Jun;139(6):1142-5.
Chen SJ, Cheng CY, Lee AF, Lee FL, Hsu WM, Liu JH. Pulsatile Ocular Blood Flow in Asymmetric Exudative Age-related Macula Degeneration after Transpupillary Thermotherapy. Eye. 2004, 18:595-599.
Huang SP, Lin PK, Liu JH, Khor CN, Lee YJ. Intraocular gene transfer of cilary nerotrophic factor rescues photoreceptor degeneration in RCS rats J Biomed sci 2004, 11(1):37-48
Lin PK et al. A low-power implantable Pseudeo-BJT-based silicon retina with solar cells for artificial retinal prostheses. Circuits and Systems. IEEE-ISCAS 2004.
Chao HM, Chen SJ, Hsu WM, Lee FL, Chen KH. Siderosis Oculi: Visual Dysfunctions Even After Iron Removal; A Role of OCT. Cutaneous and Ocular Toxicology 2006, 25: 1–10.
Chao HM, Chen YH, Yeh PH, Pan WHT, Hsu WM, Lee FL, Chi CW. Iron-induced retinal toxicity: mechanisms and management (poster). (Abstract in Acta Pharmacological Sinica, 2006)

<對民眾的助益>
  視網膜科近年醫療成就已刊行於SCI 國際期刊. 以老年性黃斑病變(ARMD)為例,對病患之助益良多,諸如:1) 併用血管內皮細胞生長因子之抗體Lucentis 及verteporfin光動力治療,提升ARMD併發之脈絡膜新生血管的治癒率,2)減少玻璃體及網膜或網膜下出血,3)失明率下降,4)視覺品質改善,期望藉著研究計畫進行,解決越多病患之疑難雜症。

<對提升本院專業領域地位的重要性>
  視網膜科多年來之診療成就,提升台北榮總眼科部成為國內首選玻璃體及網膜病症之治療場所,且為國際百大玻璃體及網膜病症之醫學中心。

<獲致優質醫療成就的機制>
  過去及未來醫療成就締造,實賴科部主任帶領及全體醫療團隊共同經營,方能達成。