經鼻內視鏡腦下垂體手術
資料來源:神經外科
摘要

經鼻內視鏡腦下垂體手術(endoscopic transnasal pituitary surgery)是使用經鼻腔內視鏡,取代顯微鏡(microscope),經由天然之鼻竇空腔,直接進到蝶鞍部和顱底,以摘除腦下垂體腫瘤或其附近顱底病灶的手術。傳統上,較大的腦下垂體腫瘤或附近顱底病灶必須行開顱手術,或經顏面部之顱底手術治療,患者及家屬得忍受開頭剖腦之苦痛與極大的心理煎熬。而經鼻內視鏡腦下垂體手術是目前所知,針對腦下垂體附近之病灶,侵襲性最低,手術後的痛苦最少,且能見度極高的一種手術。經鼻內視鏡最大優點為手術視野範圍和亮度遠大於顯微鏡,原本之發展和設計,係用以治療腦下垂體腺瘤,隨著手術技術和設備的進步,經鼻內視鏡手術漸被應用至蝶鞍顱底附近之非腦下垂體腺瘤(nonadenomatous)病灶,如腦膜瘤(meningioma)、顱咽管瘤(craniopharyngioma)、脊索瘤(chordoma)、生殖細胞瘤(germ cell tumor)、癌病(cancer)等的治療,期以低侵襲性手術達到與顱底手術結果相當,且低風險之治療。本院神經外科醫療團隊自1998年6月起至2006年底,進行了約四百例經鼻內視鏡腦下垂體手術,其中三百例為腦下垂體腺瘤,ㄧ百例為非腦下垂體腺瘤之病灶。過去需行開顱手術的大的腦下垂體腺瘤(大於三公分),八成以上可由經鼻內視鏡手術根治,無須再加其他治療;術後視神經等壓迫之症狀改善率達95% 以上;手術死亡率零,重大併發症如視力損傷、腦脊髓液鼻漏等不到3%,代謝賀爾蒙之永久性損害小於5%。術後患者之不適和疼痛極少,住院天數亦降低。經鼻內視鏡手術確為治療腦下垂體腫瘤或其附近顱底病灶的最佳首選治療方式。

本文

(1)背景說明

腦下垂體所在的蝶鞍(sella turcica)部或其附近顱底的病灶,主要是腦下垂體腺瘤(pituitary adenoma),其他如Rathke氏囊腫(Rathke’s cleft cyst)、腦膜瘤(meningioma)、顱咽管瘤(craniopharyngioma)、脊索瘤(chordoma)、生殖細胞瘤(germ cell tumor)、癌病(cancer)等等。。蝶鞍部病灶的手術途徑主要有二,一為開顱(腦膜內)手術;二為經顏面部之腦膜外手術(參考圖1)。腦膜外手術不直接經過腦部,其手術風險低於開顱手術。但早期之腦膜外手術,因為易併發感染,腦脊髓液外漏,顱內血腫等問題,未能普遍風行。經蝶竇手術(transsphenoidal surgery)為腦膜外手術中對蝶鞍部病灶最佳的手術方式。經蝶竇手術在神經外科手術史中,已歷經近一百年的發展及演變,早期的經蝶竇手術,產生併發症之比率非常高,直到提供照明和放大功能的手術顯微鏡,和術中定位的X-光機(intra-operative fluoroscope)應用於經蝶竇手術後,才使之成為治療腦下垂體腺瘤之主流。目前在國外治療腦下垂體腺瘤的醫學中心,只有少於5 % 的腦下垂體腺瘤病患,需要行開顱手術。主要原因在於經蝶竇手術對患者之風險性和侵襲性,均遠低於開顱手術。傳統之經蝶竇手術,大別為唇下經鼻中隔經蝶竇手術(sublabial transseptal transsphenoidal surgery),和鼻內經鼻中隔經蝶竇手術(endonasal transseptal transspehnoidal surgery)兩種,前者由美國神經外科之父Harvey Cushing首創,在美洲較為風行;後者則源自維也納耳鼻喉科醫師Oskar Hirsch教授的術式,故在歐洲也十分盛行。新近發展之鼻內經蝶竇手術,多將粘膜切口內移,或直接在蝶竇黏膜上切開來進行手術,此種方式在技術上較為困難,但因不進行鼻中隔剝離,故手術後不需填塞鼻腔,病人手術後較為舒適。且口內無傷口,疼痛較少,術後亦無須限制飲食種類。

經鼻內視鏡經蝶竇手術(endoscopic transnasal transsphenoidal surgery)之內視鏡源自耳鼻喉科醫師行內視鏡鼻竇手術(functional endoscopic sinus surgery)之內視鏡,於腦下垂體腺瘤手術,取代顯微鏡,提供照明及放大功能,以利手術進行。內視鏡之好處為:1、具有廣角鏡頭,手術能見範圍較廣;2、斜角鏡(常見為三十度和七十度角)可看見直視之顯微鏡無法看到的角落;3、可直接伸入至蝶竇前壁,利於鼻內經蝶竇手術之進行。美國匹茲堡大學之韓裔Jho教授,在1997年首先發表標準化的經鼻內視鏡腦下垂體手術成果,歷經約十年的演進,逐漸廣為神經外科醫師接受,取代了Cushing及Hirsch式手術。且過去使用顯微鏡經蝶竇手術來治療腦下垂體腫瘤外的其他病灶,受制於顯微鏡視野較小,只能選擇性應用於少數病例,而經鼻內視鏡手術之視野較顯微鏡大了許多,正可擴大此類病例手術之適應症,近年來逐漸有報告以經鼻內視鏡手術治療腦膜瘤、顱咽管瘤、脊索瘤等非腦下垂體腺瘤病灶。接受經鼻內視鏡手術的病患,不需要使用顱底手術後使用之降腦壓藥物,術後恢復快速,併發症比例少,從而降低治療此類病患之住院天數及醫療費用。

 

磁振造影之正中矢狀切面圖
圖1 磁振造影(magnetic resonance imaging, 簡稱MRI)之正中矢狀(sagittal)切面圖。a: 蝶竇(sphenoid sinus)。b: 腦下垂體在蝶鞍內(pituitary gland in sella turcica)。c: 斜坡(clivus)。A: 開顱手術途徑(craniotomy)。B: 經鼻經蝶竇手術途徑(transnasal transsphenoidal approach)。C: 唇下經鼻中隔經蝶竇手術途徑(sublabial transseptal transsphenoidal approach)

(2)發展經過

本院神經外科團隊為加強服務病患及提升醫療技術水準,積極引進此項先進的治療手術,並不斷加以改進。自1997年起,本團隊先與陽明大學醫學院解剖科合作,進行經鼻內視鏡腦下垂體手術在人體施行之解剖構造,內視鏡技術等之熟悉及研究;接著至本院耳鼻喉科學習內視鏡鼻竇手術之方法及技術;並至國外參加Jho 教授等主持之研討會及經鼻內視鏡操作研習會等;在院方和神經外科主任等大力支持下,斥資購買最先進之經鼻內視鏡腦下垂體手術儀器和設備,自1998年6月開始,和耳鼻喉科何青吟醫師合作,開始進行經鼻內視鏡腦下垂體手術。近年來,本團隊經鼻內視鏡腦下垂體手術已達標準化、精緻化、穩定化等程度。除腦下垂體腫瘤外,亦進行其他非腦下垂體腺瘤病灶的治療,成效也十分良好。經鼻內視鏡腦下垂體手術並可搭配神經外科新式之”神經外科手術導航系統”,以增加治療之成果。

(3)醫療專業上的成就

本院神經外科醫療團隊自1998年6月起至2006年底,進行了約四百例經鼻內視鏡腦下垂體手術,其中三百例為腦下垂體腺瘤,ㄧ百例為非腦下垂體腺瘤之病灶。過去需行開顱手術的大的腦下垂體腺瘤(大於三公分),八成以上可由經鼻內視鏡手術根治,無須再加其他治療;術後視神經等壓迫之症狀改善率達95% 以上;手術死亡率零,重大併發症如視力損傷、腦脊髓液鼻漏等不到3%,代謝賀爾蒙之永久性損害小於5%。術後患者之不適和疼痛極少,住院天數亦降低。

初步之治療成果,已陸續發表於多項國內外神經外科學術研討會之口頭報告,並積極整理治療結果,期能進ㄧ步發表於神經外科學術期刊。下舉數例腦下垂體腺瘤和非腦下垂體腺瘤病灶以經鼻內視鏡腦下垂體手術的初步結果。

手術前-手術後磁振造影檢查影像圖
圖2 使用經鼻內視鏡手術治療大腦下垂體腺瘤的五個病例,上排為手術前,相對下排手術後磁振造影(MRI)檢查的影像圖

磁振造影檢查
圖3 磁振造影檢查。A:術前正中矢狀(sagittal)切面圖;B:術後正中矢狀切面圖。C:術前軸狀(axial)切面圖;D:術後軸狀切面圖。

說明:七歲的小女生,六個月前因腦幹前,斜坡後部之脊索瘤,接受過開顱手術和術後之放射線治療,但病人之神經學症狀逐漸加劇,產生雙側外展神經麻痺,弱視,眩暈,步態不穩,難以行走等症狀,腦部核磁共振檢查顯示殘留和復發之腫塊對腦幹造成相當厲害之壓迫。手術同樣採鼻腔內視鏡經蝶竇與經斜坡途徑治療,術中所見,由於病患接受過開顱手術,斜坡骨頭後部之硬腦膜已打開,大部分之腫塊均擠入硬腦膜內腔(intradural space),腫瘤摘除後須將顱底仔細修復。術後病患復原良好,不料在三週後突然產生腦脊髓液鼻漏,經再次行鼻腔內視鏡手術治療和術後之腰椎引流,成功治療了此一併發症。手術後腦部核磁共振檢查顯示腦幹之壓迫完全解除,病患術前之雙側外展神經麻痺,眩暈,步態不穩等症幾乎完全復原。術後腦部核磁共振檢查也可看到,第一,二頸椎椎體後部和左側頸靜脈孔(jugular foramen)旁仍殘留部分腫瘤,但經三年追蹤檢查,並無復發現象。


病例三磁振造影檢查
圖4 病例三,磁振造影檢查。A:術前正中矢狀(sagittal)切面圖;B:術後正中矢狀切面圖(無顯影劑)。C:術前冠狀(coronal)切面圖;D:術後冠狀切面圖。

說明: 十二歲男生,二個月前因視力視野變差,頭痛、嘔吐等顱內壓增高症狀,經腦部核磁共振檢查,發現有一巨大之蝶鞍上部顱咽管瘤合併阻塞性水腦症(obstructive hydrocephalus)。經三次之開顱手術和兩次腦脊髓液腦室外引流(external ventricular drainage),仍殘留相當巨大之腫塊,視力和視野無明顯改善,且合併有全腦下垂體功能不全(panhypopituitarism)和尿崩症(diabetes insipidus)等併發症。由於此腫瘤下端已佔據蝶鞍部,故採用鼻腔內視鏡經蝶竇手術治療。此手術成功的摘除大部份腫塊,但腫瘤外膜沾黏部份無法摘除,因此術後必須加作加馬刀放射線手術(gamma-knife radiosurgery)治療以控制復發。經鼻腔內視鏡經蝶竇手術治療後,病患之視力和視野均大幅進步,全腦下垂體功能不全(panhypopituitarism)和尿崩症(diabetes insipidus)也逐漸改善,並成拔除腦脊髓液之腦室外引流管,無須置放腦室腹腔導水管(ventriculo-peritoneal shunt)。十四個月後之腦部核磁共振檢查顯示腫瘤控制良好。


病例四磁振造影檢查
圖5 病例四,磁振造影檢查。A:術前正中矢狀(sagittal)切面圖;B:術後正中矢狀切面圖。C:術前軸狀(axial)切面圖;D:術後軸狀切面圖。

說明: 五十二歲男性,因頭痛,頭暈,和右臉部麻木感求診,經腦部核磁共振檢查顯示斜坡後部有一個三點五公分之腦膜瘤(meningioma),並有腦幹之壓迫。經鼻腔內視鏡經蝶竇與經斜坡手術,行部份腫瘤摘除,以解除腦幹之壓迫。由於腦膜瘤為硬腦膜內之病灶,術後需行良好之顱底修補和術後之腰椎引流,以預防腦脊髓液鼻漏之併發症。手術後須再行加馬刀放射線手術(gamma-knife radiosurgery)治療以控制腫瘤復發。此病人經二年半追蹤,術前之頭痛,頭暈,和右臉部麻木感等症狀均逐漸消失,而腦部核磁共振檢查亦顯示腫瘤之控制良好。

(4)對民眾的助益

經鼻內視鏡腦下垂體手術針對腦下垂體腫瘤和其他非腦下垂體腺瘤病灶的治療,提供ㄧ個低侵襲性,且治療成果良好,併發症極低的手術治療選擇。和其他傳統手術比較,接受經鼻內視鏡腦下垂體手術的病患,手術後頭臉部外表無傷口,疼痛輕微,恢復快速,住院天數可縮短至三天左右。另外因內視鏡的手術視野較廣,較能由經鼻手術根治過去不易治療的大腦下垂體腫瘤或其他非腦下垂體腺瘤病灶,減少患者再次接受其他開顱手術或顱底手術治療的風險和痛苦

(5)對提升本院在此專業領域地位的重要性(含國內和國際)

經鼻內視鏡腦下垂體手術在近年來的發展迅速,已可完全取代傳統的Cushing式或Hirsch式手術,本院神經外科醫療團隊在此專業領域的發展已小有成果,在國內居於領先地位,本醫療團隊除至其他醫療合作院所,推廣及教授此項專業技術外,並接受其他醫院醫療人員至本院研習此項手術;本團隊亦積極參與或舉辦國際性神經外科學術會議,如2005年之”世界神經外科醫學大會”和”第四屆亞洲神經腫瘤醫學會”,2006年之”第三十四屆世界小兒神經外科醫學會”,本醫療團隊均發表此手術相關之論文及演講。經鼻內視鏡腦下垂體手術已漸被神經外科醫師所接受,本團隊必須再更進ㄧ步努力,將結果寫入學術性期刊,以提升本院學術地位;同時在既有的基礎上,研發新的創新技術,維持本院在此領域相關專業的領先地位。

(6)團隊能有如此成就(成功的機制)的因素

1、本團隊指導老師教授們有關腦下垂體腫瘤的治療成果傲人,基礎穩固,本醫療團隊有極優的環境學習腦下垂體腫瘤治療的相關技術。

2、本院神經外科醫療團隊的跨科部分工細膩,且合作無間,此種多方位治療模式讓本醫療團隊在發展新治療技術時,毫無後顧之憂,並可提供最佳治療方式,給病患參考及選擇。

3、本醫療團隊自屍體之解剖研究,耳鼻喉科之內視鏡鼻竇手術,經鼻內視鏡腦下垂體手術研習會等項目,逐步學習,方能熟悉此項技術。

4. 院方及長官的大力支持,才能有先進的內視鏡設備,進行此種手術。

5. 不斷的研習及改進手術技術,將手術步驟標準化,並引入神經外科手術導航器等,使此項技術更加精緻和完美。


撰稿人

神經醫學中心 神經外科

主治醫師 顏玉樹

民國96年5月2日