台北榮民總醫院TQIP指標收集

標準作業程序

一、目的

為使醫品會同仁於收集院內各項醫療品質指標及操作電腦鑑入程序一致。

二、範圍

TQIP自88年引進住院及門急診照護指標(共344細項指標),迄98年第一季新增及修訂為537項。本院自89年起提報96項,90年提報118項,94年增加8項,至95年第2季共提報141項,96年第一季再新增3項,97年第一季停止提報15項,97年增至188項,98年增至210項,迄99年第四季增至216項。

TQIP於90年引進精神科照護指標(共126細項指標),迄98年第一季仍維持9個 指標群組,126個細項指標。本院於90年提報29項,94年增至53項,97年增至67項,迄99年第四季仍維持67項。

三、定義

(一) 急性指標(門、住、急診)照護

 1.I-a加護單位的中心導管、呼吸器、尿管感染率

 2.I-b加護單位的中心導管、呼吸器、尿管使用率

 3.II-a手術傷口感染率

 4.II-b外科預防性抗生素

 5.III住院病患死亡率

 6.IV新生兒死亡率

 7.V手術死亡率(ASA分級)

 8.VI剖腹產率

 9.VII非計劃性再住院率

 10.VIII門診處置後非計劃性轉急診或住院率

 11.IX非計劃性重返加護病房率

 12.X非計劃性重返手術室率

 13.XI單純性冠狀動脈繞道手術死亡率

 14.XII住院病患身體約束的使用

 15.XIII跌倒指標

 16.ⅩⅣ-a加護病房之鎮靜及止痛處置

 17.ⅩⅣ-b心導管之鎮靜及止痛處置

 18.ⅩⅣ-c內視鏡室之鎮靜及止痛處置

 19.ⅩⅣ-d急診室之鎮靜及止痛處置

 20.ⅩⅣ-e放射線之鎮靜及止痛處置

 21.ⅩⅤ急性照護的壓瘡

 22.ⅩⅥ-a手術後深部靜脈栓塞及肺栓塞

 23.ⅩⅥ-b手術後之栓塞預防

 24.ⅩⅦ-a因MRSA造成之加護病房醫療裝置相關感染

 25.ⅩⅦ-b多重抗藥性菌株

 26.ⅩⅧ成功的心肺復甦

 27.A-1非計劃性急診返診

 28.A-2急診(完成掛號手續)病患停留急診時間

 29.A-3急診病患最初與最終X-ray報告有差異需要調整病患處置率

 30.A-4完成治療之前即離開急診室之掛號病人

 31.A-5排程當日取消之門診處置

 32.A-6門急診跌倒(95年第2季始提報)

 33.W1醫院員工針扎

(二)精神科照護

I:傷害的行為

II:非計畫的離院導致出院

III:轉出/出院至急性住院照護

IV:精神科住院病人再住院

V:非自願性約束使用

VI:隔離的使用

VII:日間留院

VIII:有紀錄的跌倒

TW-1:藥物使用

四、權責

(一)急性指標(門、住、急診)照護

1.I-a、I-b、IX分母收集:共10個加護單位每日登錄,次月五日前,至院內Web網站填報各項導管使用人日數據資料。

 1.1 內科加護病房-- ICU-A

 1.2 外科加護病房--包括CVSU、ICU-B

 1.3 內外科加護病房--包括ICU-C、RTCU、RCU

 1.4 心臟科加護病房--CCU

 1.5 神經科加護病房--SICU

2.I-a分子:感管會感控人員至加護單位及外科病房收集感染人次,於次月二十日前將分子及Web之分母數據以E-mail送回醫品會。

3.II-a分母:自本院電腦終端機列印

4.II-b 分子、分母收集:共14個護理站登錄,次月五日前將登錄表單資料繳回醫品會進行資料整理。

 4.1 婦科--包括A072.A073.A081.A082.

 4.2 大腸直腸外科--包括A072.A111. A114.A192

 4.3 思源手術室

5.III

 5.1醫品會醫療品質月報表(總死亡率)

 5.2醫品會健保申報資料各類DGR死亡率(自95年第一季始)

6.IV:包括BR、NBR、PICU、NICU、DR,將登錄表單資料繳回醫品會

7.V:由醫品會每月五日列印前一月資訊室報表(陳郁勝)

8.VI:次月五日前,產房將產房月報表mail送至醫品會

9.VII:醫品會醫療品質月報表

10.IX分子、分母收集:同I-a表格所列,共10個加護單位登錄,於次月五日前至院內Web 網站填報數據資料。

 內科加護病房-- ICU-A

 外科加護病房--包括CVSU、ICU-B

 內外科加護病房--包括ICU-C、RTCU、RCU

 心臟科加護病房--CCU

 神經科加護病房--SICU

11.X:由醫品會每月五日列印前一月資訊室報表

12.XI:分子(資訊室報表),分母由思源手術室護理站登錄,次月五日前將登錄表單資料繳回醫品會進行資料整理

13.XII:住院病人進行身體約束時,護理人員於醫品會網頁進行線上約束資料填報,由醫品會專人每月彙整資料。

14.XIII:發生跌倒時,各單位至醫品會網站線上填報「病人異常事件報告」傳送至醫品會資料庫匯整

15.ⅩⅤ:由護理人員進行壓瘡資料收集,並於醫品會網頁進行線上壓瘡資料填報,由醫品會專人每月彙整資料。

16.A-1:每月資訊室、急診部報表送回醫品會

17.A-2:每月資訊室、急診部報表送回醫品會

18.A-4:每月資訊室、急診部報表送回醫品會

19.A-6:門急診跌倒發生時,各單位至醫品會網站線上填報「病人異常事件報告」傳送至醫品會資料庫匯整

(二)精神科照護指標

1、I、II、V、VI、VII、VIII:

分子:共4個護理站(D010、D020、D030、D040)登錄,次月五日前將登錄表單資料繳回D040進行資料整理

分母:資訊室報表

2、IV:

分子:醫品會近期再入院月報表

分母:資訊室報表

3.TWI:

分子:住院醫師登錄每位出院病人用藥.

分母:資訊室報表

(三)1.醫品會於該季次月15日前,將急性精神科完成數據鍵入電腦上傳至International Quality Indicator Projc(IQIP)網站。

2.資料上傳後一個月,醫品會由醫策會及IQIP網站下載季報表,匯整比較分析,具差異單位填報改善計畫並追蹤。

3.棈神科指標由精神部負責匯整,並於部務會議中討論並改善。

五、參考資料

1.財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會(民95年)台灣醫療品質指標計劃急性照護指標公式

2.財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會(民90年)台灣醫療品質指標計劃精神科照護指標公式

3.財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會(民96年1月17日)台灣醫療品質指標計劃TQIP種子人員訓練

4.MarylandHospital Association(2006) Quality IndicatorProject Implementation Manual

 

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