鼻咽癌治療準則 

 台北榮民總醫院耳鼻喉部   何青吟 林清榮

一、簡介

        鼻咽癌,乃中國人特有之癌症。根據統計,男性每十萬人每年罹患鼻咽癌的人數在台灣是7.7人、美國0.63人、日本0.27人。即使移居美國的第二代中國人也比當地白人罹患率多7倍。一般而言,男性比女性易患鼻咽癌,其比例約31。好發年齡在4050歲。國內最近之統計,每年約有1000人左右發病,鼻咽癌佔男性十大癌症之第十位。鼻咽癌發生之原因乃多重因素所構成,經研究結果約有三項,即遺傳因子、EB病毒感染、環境因素 。鼻咽癌最常見六大症狀:頸部腫塊、單側之聽力障礙或耳鳴或閉塞感、痰中帶血絲或鼻涕中含血、單測鼻塞或鼻涕增多、頭痛和臉麻或遠看東西糢糊或複視。有上述一項或多項症狀之病人,應趕快找耳鼻喉科醫師診察,耳鼻喉科醫師可用後鼻鏡或鼻咽內視鏡觀察鼻咽部。其診斷需要經活體切片作病理檢查才能確定。診斷確立之後,需要先行判定其臨床分期,其中包括耳鼻喉科之常規理學檢查、腦神經理學檢查、肺部X光、肝臟超音波、全身骨骼同位素掃瞄、頭頸部之電腦斷層掃瞄攝影或磁振造影檢查等。臨床分期確立以後,才施行治療。鼻咽癌之治療主賴放射治療,早期 (第一、二期) 單用放射治療之結果就很好,但晚期 (第三、四期) 或復發之病人可能需要併用化學及手術治療。經正規治療之結果,全部病人五年之存活率約有60%,早期病人可高達90%以上,而晚期病人也有50%以上。除了少數病人在治療開始就有遠端轉移其病情較難控制之外,鼻咽癌並不是絕症,是一種可以控制及治癒的癌症。經正規方式治療以後,病人多數能夠恢復,而回去工作。治療後,少數病人可能復發,所以定期追蹤檢查是必要的。

 

二、病因和危險因子

        鼻咽癌的病因雖經多位學者的努力研究,但至今依然是個謎,比較有關係的因素,較常被提到的有種族、遺傳、環境和EB病毒(Epstein-Barr Virus)等。其中在種族方面,中國人的鼻咽癌被公認發生率最高,縱使是移居國外的第二代,也比當地的人發生率高。由於病因尚未完全明瞭,因此有許多學者就此提出不少危險因子而加以探討,茲略述於下:

1.      遺傳因子:
關於鼻咽癌和遺傳因子的關聯,台灣地區的鼻咽癌,有8 %的家族集簇性,由臨床觀察所得,鼻咽癌的確和遺傳有關,除了一家人中有2名以上罹患鼻咽癌的例子之外,也有孿生子皆罹患鼻咽癌的例子。更有報告指出鼻咽癌患者的第一等親之內的家屬,罹患鼻咽癌的機會是一般人的19.2倍,除了遺傳的因子造成了這種集簇性之外,親屬間具有共同的環境因素也是家族集簇性的原因之一。

2.      環境因子:
許許多多源自於文化背景、生活型態、環境狀況和飲食習慣的環境因子,都曾被加以探討它們和鼻咽癌發生的關聯性,諸如各種刺激性煙氣的吸入(如燃燒蚊香、拜拜用的柱香、鋸木屑、鼻內刺激性油、精油等)、工作和居住環境的通氣不良、香煙、中國草藥的使用、鹹魚、鹹蛋、燻肉、豆類發酵製品等之食用,甚至喝酒、喝茶、嚼檳榔等等,都曾被認為和鼻咽癌的發生有關,但是鮮有能獲得研究者共同的結論以及較具科學上的支持者。

3.     EB病毒:
1966Old 等人發現鼻咽癌病人之血清中含有抗EB病毒的抗體之後,EB病毒和鼻咽癌的關係就一直被大家所探討。雖然有些抗鼻咽癌病毒的抗體在正常人也有,但是鼻咽癌含有的抗體種類多,而且含量也多。更有意思的是,病況愈進展惡化,抗體的含量也愈高,經過適當的治療後,大部分病患的抗體含量都減少,如果治療後抗體含量不減少,或是減少後又增加的,則大部分的病人都會發生癌症復發或遠處轉移。

三、鼻咽癌之臨床表現與診斷

         鼻咽癌常見之六大症狀:

1. 頸部腫塊

    約有百分之七十至八十之病患在確立診斷時已有頸部腫塊,這是因為鼻咽部具有豐富的淋巴管道,癌細胞很容易經由這些淋巴管轉移到頸部淋巴結或全身其他各處,如骨骼、肺臟、肝臟等。

 

2. 鼻涕或痰帶血絲

    鼻咽腫瘤表面潰爛出血導致鼻涕或痰帶血絲,經由前鼻孔大量流鼻血的現象其實並不多見。

 

3. 鼻部症狀

    鼻部症狀包括鼻塞、膿鼻涕、惡臭分泌物等,主要是由於鼻咽腫瘤堵塞鼻孔、鼻腔或因腫瘤潰爛而產生。

 

4. 耳部症狀

    耳部症狀主要是因為耳咽管功能受損所產生,耳咽管具有平衡中耳腔壓力的功能,比如登山或搭飛機時會有耳部悶塞的感覺,經由吞口水、打哈欠等動作來打開耳咽管平衡中耳腔壓力,便會讓我們有豁然開朗的感受。因此,當鼻咽癌腫瘤侵犯耳咽管時,就會產生耳塞、耳鳴、中耳積液、聽力障礙等症狀。

 

5. 頭痛

    鼻咽部位於頭顱中央,與鼻竇、顱腔相隔,當鼻咽癌腫瘤侵犯到鼻竇、腦膜或顱腔時,便會造成頭痛現象,此種頭痛通常是單側性。

 

6. 腦神經症狀

    鼻咽部位於頭顱中央,隔著堅硬的顱底骨與顱腔隔開。但在鼻咽部周圍有血管與神經通道,鼻咽癌腫瘤細胞常沿著這些孔道侵犯到顱腔內,造成上述之頭痛現象,或甚至侵犯腦神經引起其功能障礙。如第六腦神經 (外展神經) 受損,便會造成眼球運動障礙而產生複視現象;如第五腦神經 (三叉神經) 受損,便會造成臉部皮膚感覺麻木。其他舌下神經、迷走神經障礙,則會造成吞嚥困難或聲音沙啞的症狀。

 

鼻咽癌之診斷:

有上述症狀之病人,就必須作鼻咽部檢查,以確定是否罹患鼻咽癌。由於鼻咽部之特殊解剖位置,無法直接目視,需借助後鼻鏡或鼻咽內視鏡才能檢查。

臨床上檢測血清抗EB病毒抗體有診斷及追蹤參考價值,抗體效價高低可作為參考,但確立鼻咽癌的診斷仍必須依靠鼻咽切片的病理檢查。

鼻咽切片通常採用局部麻醉方式,目前鼻咽切片是在鼻咽內視鏡監視下操作,將懷疑的組織送病理檢查,必要時需要重複切片才能得到正確診斷。鼻咽切片是診斷鼻咽癌必要之檢查,通常不太疼痛或出血,也不會造成癌細胞擴散或轉移。


四、鼻咽癌之放射線診斷與病理

1. 鼻咽癌的影像診斷

電腦斷層掃瞄攝影 (computer tomography,簡稱CT) 及磁振造影 (magnetic resonance imaging,簡稱MRI),是目前普遍使用於鼻咽癌診斷的醫學造影術。CTMRI可提供各種不同切面的數位化影像,呈現鼻咽部內的結構與病灶。仔細地選用造影參數,配合審慎判讀,對於病灶的範圍可得到正確的資訊。對於鼻咽癌的診斷及侵犯範圍的認定,CTMRI兩者各見優劣。CT對骨質解析度較高,MRI對軟組織解析度較優;CTMRI的檢查均需注射對比劑,藉以突顯病灶與鄰近正常組織間的對比度,以增加病灶的偵測敏感度與準確度。除了呈現鼻咽癌在鼻咽處的腫瘤大小外,CTMRI可幫助確認腫瘤的擴散情況,如鼻腔、鼻竇、鼻咽旁、顳下窩、頸動脈鞘、脊椎及脊椎周圍肌肉群、口咽、顱底及顱內等。這些部位是否有腫瘤的侵犯,會直接影響治療方針的決定與治療的效果;除了原發癌及直接侵犯鄰近結構的評估外,影像檢查對癌轉移的診斷更是不可或缺,如頸部淋巴結、肺部與胸廓、肝臟、脊椎與骨骼系統等器官轉移的診斷,必須依靠X光檢查、CTMRI、超音波及核子醫學等造影技術,才可能評估轉移的有無與範圍。對於經過治療後的鼻咽癌病患的療效評估,除了臨床上及實驗室各項檢查外,影像的追蹤檢查也是重要的步驟。這些追蹤檢查除評估治療效果之外,也可偵測是否有腫瘤復發或遠端轉移。

 

2. 鼻咽癌的病理組織學分類

     世界衛生組織 (WHO) 1978年的分類法,將鼻咽癌區分為:Type Ⅰ角化鱗狀細胞癌(keratinizing squamous cell carcinoma),其癌細胞有典型的鱗狀上皮角化特質。Type Ⅱ未角化癌 (non-keratinizing carcinoma),其癌細胞型態較多樣化,其中多角型細胞 (polygonal cell)、梭狀細胞 (spindle cell) 等,都可見到。癌細胞間有清楚的界限。有些癌細胞甚至呈現鱗狀細胞分化現象。癌細胞群與淋巴間質之間,有清晰的界限。Type Ⅲ未分化癌 (undifferentiated carcinoma),其癌細胞沒有特殊的分化,癌細胞間的界限不清楚,細胞漿不多,細胞核大而成空泡狀,並可見到清楚的核仁。癌細胞群常被大量淋巴細胞所浸潤,而形成癌細胞與淋巴細胞混雜難以分辨的特殊現象。世界衛生組織1991年修正的分類法,仍保留角化鱗狀細胞癌 (Type I) 的分類項目,並將未角化癌和未分化癌收納在未角化癌 (Type II) 項目中。再把未角化癌分成分化型 (Type IIa, differentiated)和未分化型(Type IIb, undifferentiated) 二種。名稱雖有改變,但實質與1978年的分類法相差不遠。其中以WHO 第三型和EB病毒關係最為密切,第二型次之,而第一型則和EB病毒無什麼關係。

 

五、鼻咽癌之分期

TNM分期系統為國際間普遍接受的分期系統。T代表原發腫瘤在鼻咽部位向四面八方侵犯的程度,依大小及範圍分為四期 (T1 ~ 4)N代表頸部淋巴結轉移之有無、大小及位置的高低;M代表有無遠端轉移。正確的T分期必須靠電腦斷層掃瞄攝影或磁振造影檢查才能判定,而N分期主要是靠臨床醫師的觸診,並佐以電腦斷層掃瞄攝影或磁振造影檢查來加以判定。M的分期要靠胸部X光、骨骼同位素掃瞄及腹部肝臟超音波等來加以判定是否有遠端轉移。

  TNM鼻咽癌分期 (國際聯合抗癌聯盟/美國聯合癌症委員會,UICC/AJCC1997年版)

1. 腫瘤大小 (T)

T1:腫瘤局限在鼻咽部內。

T2:腫瘤由鼻咽部向外伸展至口咽部或鼻部。

T2a:無鼻咽旁 (parapharyngeal) 侵犯。

T2b:有鼻咽旁 (parapharyngeal) 侵犯。

T3:腫瘤侵犯到顱底骨骼或鼻竇內。

T4:腫瘤侵犯到顱內、腦神經、顳下窩 (infratemporal fossa)、下咽部或眼窩。

2. 頸部淋巴結 (N)

Nx:淋巴結無法判定。

N0:無頸部淋巴結轉移。

N1:單側頸淋巴結轉移,淋巴結最長徑小於6公分,無鎖骨上窩轉移。

N2:雙側頸淋巴結轉移,淋巴結最長徑小於6公分,無鎖骨上窩轉移。

N3

N3a:有任一淋巴結等於或超過6公分。

N3b:鎖骨上窩有淋巴結轉移。

3. 遠端轉移 (M)

Mx:遠端轉移無法判定。

M0:無遠端轉移。

M1:有遠端轉移。

 4. 分期:

 

T1

T2a

T2b

T3

T4

N0

a

b

a

N1

b

b

b

a

N2

a

N3

b

b

b

b

b

 

六、鼻咽癌之治療通則

1. 第一期及第二期

鼻咽癌是屬於較為放射敏感的腫瘤,體外放射治療是治癒性的治療方式,也是目前的標準治療。最常使用的機器為直線加速器或鈷六十治療機。放射腫瘤科醫師會根據病人的過去病史、理學檢查、實驗室檢查及臨床期別,設計一個最適合病人的治療照野,透過「模擬攝影」的程序,並以鉛塊的製作,遮敝不需接受放射治療的正常組織,以減低治療的副作用,透過電腦將治療劑量做一詳細的規劃,依病情的不同,給予的劑量約在六千五百至七千五百雷得之間。根據電腦系統的最後規劃,病患開始接受放射治療,傳統的治療一個星期治療五天,一天治療一次(有學者主張,對於病情嚴重者,一天給予二次治療),整個療程約七星期左右。放射治療的範圍包括鼻咽部、附近組織及頸部淋巴區。放射治療劑量約70 Gy,每天1.8 ~ 2.0 Gy,連續治療78週。合併放射治療及化學治療,是否可以進一步提升第二期病人存活率則尚待研究。對於早期鼻咽癌,除了體外放射治療再加上鼻咽腔內近接治療,是否增加局部控制率仍有待進一步的臨床研究。由於可能的副作用,施行前必須判斷其利害得失。

一般而言,急性的放射治療副作用是相當常見的,如口咽黏膜炎、咽喉疼痛、輕度到中度的皮膚炎等,皆能在治療完成數週至數月內恢復。而持續較久的亞急性副作用,如口乾、頸肌肉纖維化及中耳炎等,則時有發生。至於嚴重的晚期副作用,如軟組織壞死、骨骼壞死、局部腦組織或脊髓受損,則較少發生。

2. 第三期及第四期 (無遠端轉移)

體外放射治療劑量約70 ~ 74 Gy,每天1.8 ~ 2.0 Gy,治療78週。單獨放射治療之存活率約30 ~ 50%,第三期比第四期較好。局部復發與遠端轉移是治療失敗的主因,因此合併放射治療及化學治療以提高治癒率,是目前國內各大醫學中心的重要研究方向。

化學治療可能有助於鼻咽癌病人,給予的時機及種類包括:(1) 放射治療前之引導化學治療 (induction chemotherapy) (2) 放射治療併行化學治療 (concomitant chemotherapy) (3) 放射治療後之輔助化學治療 (adjuvant chemotherapy)。目前應以那一種方式合併治療,尚未有確切的定論。

部份晚期鼻咽癌病人,可考慮使用一天兩次或多次之放射治療 (hyperfractionated radiotherapy),可提高放射治療之劑量,並減少神經組織之延遲性傷害。其局部控制的效果是否優於一天單次之治療,目前亦無定論。

少數的病人在治療後23個月仍可摸到殘餘之頸部腫塊,此時可考慮進一步治療或觀察。

七、鼻咽癌遠端轉移之治療

遠端轉移較常見的位置包括骨骼、肺臟及肝臟。骨骼轉移可能是單一或多發,可能無症狀或是有疼痛的症狀。治療方法視個別情況而定,包括放射治療、化學治療。對骨骼轉移引起的疼痛可施予2530 Gy照射量控制疼痛,若有骨折或導致脊髓壓迫的危險時,則可考慮加做手術治療。肺臟、肝臟轉移也可能單一或是多發。肺臟轉移初期無症狀,嚴重時會咳嗽、咳血、呼吸困難。肝臟轉移初期無症狀,嚴重時會右上腹部疼痛或可摸到腫塊,甚至導致肝機能衰竭。通常發生內臟轉移時,一般以化學治療為主,部分的病人於化學治療後可有長期緩解之機會。較常使用藥物有5FUcisplatinanthracyclinesmitomycin C等。依臨床狀況及權衡其副作用,如血球降低、粘膜發炎、聽力或腎臟功能的影響等,可給予單一或複方化學治療,複方化學治療之緩解率約為50%。新的藥物如gemcitabinepaclitaxel,目前仍在臨床試驗中。

 

八、鼻咽癌局部復發之治療

放射線照射是治療鼻咽癌的主要方法,效果良好,但與所有癌症治療一樣,仍不免有少數復發的現象。局部復發的鼻咽癌,再度體外放射治療國內仍然約有15 ~ 35%的五年存活率,但是第二次的放射治療很可能造成較嚴重的放射線傷害,因此醫師必須詳細對病患及家屬解釋可能的副作用及後遺症。

鼻咽部復發的鼻咽癌,可考慮作顱底手術切除,有機會可完全切除,或考慮合併化學治療。大致而言,傷口因放射線照射過癒合較慢,且顱底手術相當繁複,術前需有周詳的規劃及。頸部殘留腫塊或復發,則施行頸部廓清術或放射治療。總之,及早發現鼻咽癌復發,施以適當治療,病人會有較高的緩解及第二次治癒的機會。

 

九、鼻咽癌之追蹤

鼻咽癌病人完成治療後,宜按照規定日期到耳鼻喉科及放射線腫瘤科接受定期追蹤檢查,以免病情復發或遠端轉移發生而不知,一般而言,腫瘤復發的病人約有80% 是在兩年內發生,之後逐年遞減,超過五年以後,疾病復發的機會低於5%。一般建議,放射線治療後的前兩年,每一、二個月看一次,第三、四年,則每二、四個月看一次,第五年以後,便可半年追蹤檢查一次,在兩次約診之間,如有不適,則應儘速回診。此外,接受放射線治療後的病患,應終身接受定期追蹤檢查,包括後鼻鏡或鼻咽內視鏡、血液檢驗、EB病毒抗體之檢測、胸部X光、特殊影像學檢查,如電腦斷層掃瞄攝影、磁振造影檢查、骨骼同位素掃瞄或肝臟超音波檢查。

 

十、鼻咽癌治療時會遇到的問題和對策

1. 口腔粘膜

             照射3~10日後,粘膜先呈充血現象,有口乾感覺,可以一天多喝運動飲料或新鮮果汁來補充水分及電解質;繼而出現白斑,繼續照射後白斑會融合成小片狀,嚴重的出現大片浮腫的白膜,但通常還沒破,多吃蛋白質的食物如魚、肉、蛋、高蛋白奶等可迅速修補傷口,吃完食物後要立即用清水或漱口水漱口,保持良好的口腔衛生預防感染;有部分病人會感到十分疼痛,吞嚥困難,但是如果不補充營養,體力會迅速下降,因此為了保持體力有時候醫師會建議以鼻胃管餵食。 

 

2. 皮膚

            照射皮膚後先是現紅、乾燥、脫皮,這時感到癢;絕對不可搓揉,皮膚要避免沈重、粗糙 、或毛製品衣物的磨擦,保持通風,不能塗用一般止癢的藥膏;繼而出現濕潤,而破爛,又痛又癢的感覺,處理不當會變成潰瘍,不易復元,一旦出現嚴重破皮及濕潤的分泌物時,治療必須暫停。至於照射範圍內膚色改變和毛髮脫落都是暫時的。

 

3. 鼻孔、鼻竇

        鼻塞、流鼻水或血水是鼻咽癌主要症候之一。治療後不久,由於腫塊逐漸減小, 症候會慢慢地消失;治療接近尾聲,累積量除使腫塊縮小壞死也同時引發射野 內組織的腫脹,腫脹是由於血液循環不良的後果。此時有原有症候如鼻塞,出血等又有再出現的感覺。相當時日後,自身防衛的力量會逐漸產微血管代替被放射線傷害的中小血管,才使腫脹消退。這需耍好幾個月的時光,必須忍耐。

 

4.

        歐氏管由鼻咽側壁向後下方向外延到中耳,當腫瘤雙堵住管口時會出現中耳積水及聽力不良等症狀,當接受放射線治療時兩側歐氏管皆在照射的範圍內,因而引發管道阻塞而耳鳴及影響聽力。

 

5. 味覺

        在治療過程中,由於唾液的減少和變質,味覺會由改變而逐漸木然。食物到口,只有苦澀疼痛。

 

十一、鼻咽癌治療後會遇到的問題和對策

        治療中產生的急性反應約在六週左右逐漸消失。後續的作用則因個人生活環境的不同而有不同的程度和出現的早晚。主要的機轉是照射範圍內的組織的纖維化,血管的變化,和一些功能的不順。這些作用恢復緩慢,過程中每次遇到刺激或受傷,會再昇高;時間過去,身體防衛的力量使它逐漸往好的方向轉變,但多數無法完全恢復。

 

1. 口腔

        在正常情況下,治療後4-6週,口腔粘膜腫脹逐漸消失,表面平滑,不再疼痛,可進濕軟食物,但主要唾液腺被照射到50Gy後,唾液的產生困難,因此口水仍然稀少而黏稠,即使人工口水的效果也不彰,可考慮食用酸性可刺激口水分泌的水果如葡萄、楊桃等來促進口水分泌。治療後唾液減少,酸鹼度變化,黏度增加,口腔衛生不良,比較容易發生蛀牙,更嚴重時會導致骨骼發炎甚至壞死,唯一的避免嚴重問題的方法是保持良好口腔衛生。臨時假牙的安裝應在治療後六個月比較安全。

 

2. 味覺

        遲鈍或木然般的味覺在治療的後半期即已出現,它會持續到治療後好幾個月。口味較重的食物不能接受,對食物的喜好有很大的改變,味覺恢復的先後因人而異。治療後半年味覺多已復元,但有少數病人味覺恢復速度比較慢甚至不會復原。

 

 3. 鼻和鼻竇

        同樣由於血液循環的不暢,粘膜腫脹引起鼻塞會維持好幾個月,也因放射線治療影響鼻腔纖毛清潔功能,因此會出現流膿鼻涕及鼻涕倒流的症狀,影響睡眠,利用洗鼻器清洗鼻腔,可有效清除鼻腔內分泌物,以保持鼻腔清潔。鼻腔纖毛清潔功能不佳時會出現鼻竇炎症狀,嚴重時會引起頭痛,必需趁早就醫。

 

4. 牙關

        受照射後纖維化的影響,張嘴在治療一段時期後會成為另一問題。張口閉口運動的肌肉受癌細胞侵襲,或受照射後纖維化的作用,變得僵硬。儘早頻作張口閉口的運動是疏緩最好方法。

 

5.

       歐氏管開口在鼻咽側壁,向外後下方直達中耳,斜貫在兩側治療射野內,所受劑量很高,很容易閉塞而導致中耳積水,治療方法多是減輕症狀,最初可利用細針抽吸將中耳腔內積水抽出;當反覆抽吸仍持續有中耳積水時,可考慮利用雷射的方法在耳膜上打一個小洞,另外再加上類固醇浸泡;若症狀持續存在時可安置人工耳管。一部份病人的聽力會隨時間而逐漸減退,有的可用助聽器幫忙。

 

6. 放射線引發的第二腫瘤

        在治療範圍內,治療後五至十年左右,有時會發生放射線引發的第二腫瘤。它的細胞組織型態和原發灶的不一樣,通常肉瘤較多,發生率不高。

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