糖尿病人的足部問題

郭清輝醫師

本章己刊登於臨床醫學民國84年10月第三十六卷第四期，版權為台北榮民總醫院
臨床醫學月刊社所有，本科感謝該社同意轉載。(附註：插圖己省略)

前言

足部問題是糖尿病人常有的慢性併發症之一，也往往是使病人必須住院治
療的因素之一。由於病人有神經病變，血管阻塞，又容易感染，使足部易
發生潰瘍、壞疤、甚至需要截肢，而且在截肢手術後三到五年內，約有32%
到61%的病人的另一下肢也逃不過截肢命運。於此可見足部問題對糖尿病
人，對整個社會都有極大的威脅。所以世界各國都對糖尿病的足部問題投
入大量心力、希望透過衛教．早期診斷及治療，以減少截肢的危害。

糖尿病足部問題的成因

這是多方面的，包括自律神經、感覺神經、運動神經的病變、周邊血管阻
塞、細菌感染等。

1. 神經病變

糖尿病人會發生神經病變，侵犯感覺神經纖維，會使病人手腳發痲、刺痛
等，尤其晚上症狀會加劇；對溫度、痛、震動的感覺會日漸不靈，最後完
全喪失感覺。侵犯運動神經，引起小塊肌肉萎縮，屈、伸肌失衡，足部變
形，足壓增加。若侵犯自律神經，則使足部發生動靜脈分流，營養供應不
良；而且汗腺失去功能，皮膚乾裂，容易感染。

2. 血管病變

糖尿病人較易發生腦中風、心肌梗塞、週邊血管阻塞等。這些血管變的原
因包括：高血壓、血脂異常、吸煙、凝血功能異常、內皮細胞受損等。糖
尿病人週邊血管阻塞的部位往往比較廣泛，而且會影響較小的動脈。(表1)

表1. 糖尿病人週邊血管阻塞的特徵

	糖尿病人	非糖尿病人
年齡	較輕	較老
男女比	3:2	5:2
阻塞部位	multisegment	single segment
側枝循環	也受侵犯	正常
侵犯的血管	兩側，tibial，peroneal	單側，aortic，iliac，femoral
壞疽程度	patchy	extensive

主要的症狀有小腿肌肉痛(尤其是走路時)、足部脈搏變弱或消失、腳溫變冷
等，嚴重者發生壞疽。(表 2)

表2. 缺血與神經病變引起之足部肌肉疼痛對照表

缺血	神經病變
單側	兩側
整天痛	晚上較痛，日間不痛
走路時更痛	活動時較不痛
足表溫度較冷	足表溫暖，乾燥
無毛	有毛
脈博微弱	脈博正常

3、感染

糖尿病人有白血球功能較差的現象，加上血管病變造成的缺氧，再加上血
糖高，提供細菌繁殖的大好環境。所以當足部皮膚受損，細菌侵襲。容易
擴展而難以收拾。而且在傷口中常可培養出兩種以上細菌。

典型的糖尿病足部潰瘍形成過程是由於神經病變，缺乏痛覺預警使病人腳
部容易受傷，例如鞋子不台．易發生水泡，鞋內有異物，受傷後病人亦常
常沒有發覺 ; 以致沒有立刻作出適當的治療；而由於血流不良，受傷部位
難以痊癒，加上細菌感染，侵犯深部肌腱，骨骼，造成截肢悲劇；或沿肌
膜向上蔓延，則有生命危險。

糖尿病足部問題的處理

當病人因足部問題來求治時，多半為時已慢。治療效果不良，難逃截肢命
運。最好能事先預防，例如治療高血壓，高血脂等風險因素；最少也要能
早期發現，提早治療，才能減少悲劇的發生， (請參閱表3)。

表3 糖尿病足部潰瘍的處理

評估 傷口狀況: 深度、大小、顏色、滲出液等。 X-ray是否有異物，骨髓炎，皮下氣體，動脈鈣化。 血液供應 (non-invasive vascular studies) 神經病變 Debridement 細菌培養 (包括厭氧菌) 血糖控制 使用抗生素 減少水腫 暫時避免承受重力。 改善血液供應

1、預防重於治療

透過衛教工作，使病人了解正確的照顧方法(見表4)。

表4 糖尿病人的足部照顧

不可吸菸。 每晚睡前檢查雙足有無乾裂、水泡、割傷、紅腫等現象。 用鏡子協助檢查腳底以及足趾之間。 鞋子必須柔軟合腳．尤其是腳部有變形 穿鞋子之前要檢查有無異物。 初次穿的新鞋子，不要穿太久。 不可赤腳走路。 不可用刀來剖腳部的雞眼。 若視力不良，要請他人代為檢查雙足及鞋子。 一旦發現有異樣，應立即就醫。

例如每晚檢查雙足醫護人員包括足部專家則應經常注意病部的檢查，如有
外傷或其它徵狀，即刻適當的防護與治療。

2、神經病變的治療

目前並無好的的方法。最近發明的aldose reductase抑制劑，臨床效果如何
待證明。而最近亦有報告γ-linolenic acid可改善神經病變，大規模的試用尚
在中。

3、週邊血管阻塞的治療

適當的手術治療可改善血流，增加潰瘍的痊癒機會；但由於糖尿病人的較
脈亦常受影響，阻塞部位較廣，適於外術的機會較少。有時對某些病人可
先進管重建手術，可能減少截肢程度，亦有截肢術後之照顧與復健。此外，
適當的運動，可促進側枝循環，進而改善血應。

4、高壓氧治療

使用高壓氧艙，可提高缺血組織中壓，增加新生血管，減少水腫，改善紅
血球之變形能力，所以對糖尿病人足部之缺血性病變應有幫助，但臨床上
尚未有定論。

5、其他

及時使用適當的抗生素，以免感染蔓延。抗生素的選擇，宜依據血液學及
傷口的細菌培養結果而定。由於常有兩三種細菌存在，以使用廣效抗生素
為宜，並加上對厭氧菌有效的抗生素。傷口的處理、消毒，去除壞死組織，
均為必要。血糖的良好控制，亦對傷口的癒合有助。而最近有報告使用生
長因子製劑來幫助傷口的生長，例如來自血小板α-granule的製劑PDWHF，
亦為具有發展潛力的技術。

結語

足部問題是糖尿病人的一大威脅，但是可以透過衛教使病人明瞭其危險性
以及預防之道，希望能減少足部潰瘍的發生。而由於手術方法之改進，其
他醫療技術之新發展，即使已發生足部潰瘍，若能積極治療，適當照顧，
亦可能減少截肢悲劇。

參考資料

1. Young MJ, et al; The diabetic foot: Etiopathogenesis and Management. Diabetes Metab Rev 1993; 9: 109-27

2. American Diabetes Association: Diabetic foot care. 1990

3. Kominsky SJ, Medical and Surgical Management of the Diabetic foot 1994, Mosby Year Book, Inc.