糖尿病衛教


血糖監測的重要

糖化血色素是甚麼?

糖尿病控制與合併症試驗及不自覺性低血糖


血糖監測的重要

胰島素不管是那一型或用那一種方法治療,主要目標是維持血糖在正常或接
近正常的範圍內。控制血糖不止可以避免糖尿病的急性併發症如酮酸血症或
高血糖高滲透壓非酮酸性昏迷的發生,良好的血糖控制還會令您身體感覺舒
適和減少糖尿病併發症,這點在1993年
糖尿病控制與合併症試驗中已得到很
好的證明。

血糖監測是維持良好血糖的必要工具,任何一種治療計劃都必須有監測的指
標來獲知成效,血糖監測是最直接的指標。經常的血糖監測除了可以避免高血
糖帶來的問題外,還可以預防低血糖的發生。

糖尿病患通常每月到門診回診一次,每月一次的血糖檢查,袛能代表回診當
時的血糖,絕對不足以表達糖尿病控制的情況。為了達到良好的血糖控制, 最有效的辦法是經常作血糖自我監測。

血糖監測的方法簡單來說可分為血漿血糖和全血血糖檢查,血漿血糖檢查必
須先抽血,再將全血離心分出血球和血漿,取出血漿後以儀器檢查其中的葡
萄糖濃度,雖然手續有點繁瑣,但比較準確,所以各大醫院和檢驗所都採此
法,本院門診便是採血漿血糖檢查法。由於血漿血糖檢查法需要抽血、離心
和較昂貴的儀器設備,檢查必須在醫院或檢驗所進行,較為不便,病人不易
作頻密的血糖監測,所以後來發展出全血血糖檢查。全血血糖檢查是利用特
殊的小針裝置,刺手指取一滴全血,滴在試紙上再利用小型的血糖機判讀血
糖值,由於其方便性和價格下降,準確度也不錯,在國際強調血糖控制的重
要性下,所以國內各大醫學中心都極力推廣血糖的自我監測,改善國內糖尿
病人血糖控制。

在各種不同時間點自我監測微血管血糖變化,不僅可以了解血糖起伏情況,
可確定各種治療計劃的效果,更有助於低血糖的偵測。自我監測血糖並好好
加以記錄,可以幫助你的醫師或糖尿病教育人員去調整你的胰島素劑量、食
物量和運動量,協助你達到良好血糖控制的目標。

研究顯示常常血糖偵測可提昇良好的血糖控制,理想的偵測時間是三餐前及
睡前。因為這些血糖值可以幫助你的醫療小組確定血糖問題所在,及調整胰
島素劑量和食物量的需要。如果在血糖監測結果上有問題,可以聯繫你的醫
師或糖尿病教育人員。

使用積極胰島素療法的糖尿病病人,懷孕的糖尿病人,血糖起伏甚大的病人,
腎功能不全的病人,都必須實施頻密的血糖自我偵測,以改善血糖的控制和
預防低血糖的發生。

目前市面上販賣的小型血糖機,其精確度大多不錯,操作也十分簡便,有興趣
者,可參考國外對各種機型的比較

由於這類血糖機檢查的是全血糖濃度(醫院檢驗室檢查的是血漿糖濃度),所以
檢查出來的結果會與醫院有點差異。所謂全血是指血漿和血球的總和,而血
漿所含的葡萄糖濃度比血球內的葡萄糖濃度高,因此血漿葡萄糖會比全血葡
萄濃度稍高。

血漿因為不含血球,所以血漿葡萄糖的測定不受血球分解利用葡萄糖或病人
是否貧血或多血症等因素的影響,比全血葡萄糖濃度測定,更能反應真正的
細胞外葡萄糖濃度。因此糖尿病病人,必須瞭解血漿葡萄糖濃度和全血葡萄
糖濃度的差異。

一般而言,血漿葡萄糖濃度比全血葡萄糖濃度高百分之十五(不是15 mg/dl),
一般可以用下列公式一換算,但如合併有貧血或多血症之病人,則用公式二
換算:
公式一:血漿葡萄糖濃度=1.15×全血葡萄糖濃度
公式二:全血葡萄糖濃度=血漿葡萄糖濃度×(1-0.37×血球容積)

使用小型血糖機自我監測的病人,應定期作機器的較正和與實驗室的數據互 相比較,以確保檢查結果的正確性。


糖化血色素是甚麼?

糖尿病人控制血糖在理想的範圍內,不單指身體會感覺舒暢,而且也可避免
或延後糖尿病合併症的發生,例如:神經病變、眼底病變、腎臟病變和血管
損害。

監測血糖控制的好壞,最簡單的方法是檢查血糖,它能夠代表當時你的血糖
控制,如果你想瞭解過去一段時間的血糖控制情況,檢查糖化血紅素是一項
最有用的檢查,它可以告訴你過去三個月內的你的糖尿病控制計劃到底是好
還是壞,它是檢查血糖所無法得到的訊息。

血紅素是紅血球中的一種蛋白質,它主要的功能是將氧氣帶到組織並將二氧
化碳帶離組織,葡萄糖可以附在血紅素上,直到紅血球被破壞為止,紅血球
的平均壽命約四個月,葡萄糖附著的血紅素稱為糖化血紅素。

葡萄糖可自由通過紅血球並經由化學作用附在血紅素上,每個紅血球中都有
少量葡萄糖永久性地附著在血紅素上,血糖愈高,永久性附在血紅素上的糖
份就愈多,所以糖化血紅素的百分比可以反映出紅血球生存期間內的平均血
糖濃度。

有時你會在不同醫院看到不同的糖化血紅素名稱,如A1、A1c,這些都代表血
紅素中不同的含糖部份,各自有不同的檢查方法和判讀標準。不同的糖化血紅
素或相同的檢體在不同的地方都會有不同的數據,所以在判讀前必須知道該實
驗室之正常值。

失血、溶血性貧血和血紅素的疾病可影響糖化血紅素,不能以糖化血紅素取代
血糖檢查作為糖尿病控制的唯一指標,也不能以它作為調整胰島素劑量的單一
依據。

根據美國糖尿病學會的指引,在診斷糖尿病時或糖尿病開始時最好檢查你的糖
化血紅素,如果你是使用胰島素治療,則每年檢查四次,如果你是使用口服降
糖藥物治療時,則每年檢查兩次,在必須時,醫師會調整檢查的時機。

檢查糖化血紅素可幫助你確定你的血糖檢查是否正確,判定治療計劃是否成功,
和顯示出不同的治療計劃間的差異。


糖尿病控制與合併症試驗及不自覺性低血糖

糖尿病控制與合併症試驗(Diabetes Control and Complications Trial),英文簡稱
DCCT,是
美國國家糖尿病、消化疾病和腎臟病總署從1983年至1993年推動之臨
床試驗,在1993年6月發表此試驗的結果。糖尿病控制與合併症試驗從規劃到完
成歷時十年耗資上億,是史無前例最大最詳盡的試驗,其結論「胰島素依賴型
糖尿病經由積極治療可以有效地延緩糖尿病性視網膜病變腎病變及神經病變
之發生,就算以往血糖控制不良,但經過積極之血糖控制後,也對減低上述合
併症的出現有所幫助」。這個結論,雖似想當然耳,卻是終結長久以來,有關
糖尿病控制良窳與小血管及神經系統併發症多寡爭議的一道休止符。

具體言之,總共有1441位年在13-39歲 (平均27歲) 的胰島素依賴型糖尿病人參加
美加地區29家醫學中心的聯合研究,參加試驗的糖尿病患最少有一年糖尿病史,
最長不超過15年,他們必須是沒有或只有早期的糖尿病眼睛病變,其中726名胰
島素依賴型糖尿病人無任何視網膜病變 (平均病程三年),另有715名胰島素依賴
型糖尿病人已有輕度視網膜病變 (平均病程9年)。這兩組病人,臨床背景極其相
似,其平均血漿值為231 + 83 mg/dl及233 + 80 mg/dl,而糖化血紅素平均值為
8.8 + 1.7%及9.0 + 1.5%。這兩組病人再以隨機方式,分別接受兩種治療方式。
其中一組稱為積極治療組,病人配戴胰島素幫浦或一天注射三次以上的胰島素
每天自我偵測血糖4次以上,並且每月回診一次。

所謂積極療法包括:

  1. 每天測試血糖四次以上。

  2. 每天注射四次胰島素或使用胰島素劑量。

  3. 根據飲食和運動調整胰島素劑量。

  4. 依照計劃飲食和運動。

  5. 每月探視醫療小組一次,小組成員包括醫師、護理衛教師、營養師和
    職能治療師。

另外一組稱為傳統治療組,他們每天注射一或兩次胰島素,每日監測血糖一次,
每三個月回診一次。傳統治療組以消除高血糖症狀,避免嚴重或反覆發生的低血
糖症,以及維持正常生長、發育及理想體重為治療目標。

積極治療組則經由自我偵測血糖隨時調整劑量,以期達成空腹血糖70-120 mg/dl,
飯後血糖低於180 mg/dl,凌晨3點 (每週一次) 血糖高於65 mg/dl,及糖化血紅素 (每
月一次) 低於6.05%的控制目標。事實上,在分組治療六個月後,傳統治療組和積
極治療組的控制績效,就呈現了顯著的差異,且此等趨勢在平均6.5年 (最長9年) 的
觀察期限內一直維持不變。

傳統治療組平均血糖為231 + 55 mg/dl, 糖化血紅素維持在8.9%上下,積極治療組血
糖降為155 + 30 mg/dl,糖化血紅素則在7-7.2%左右(p<0.001)。積極治療組中44%病人
糖化血紅素至少曾一度低於6.05%,但只有5%的胰島素依賴型糖尿病,他們的平鈞
糖化血紅素值符合設定目標。

糖尿病視網膜病變是導致65歲以下成人失明的主要原因,每位受試者都定期監測眼
睛病變。在觀察期間,原來沒有任何視網膜病變的病人,產生病變的機會積極治療
組比傳統治療組減少54%病變惡化的機會。

糖尿病腎臟病變是最常引起末期腎臟病的原因,也是威脅胰島素依賴型糖尿病人生
命的主要合併症。一般來說,患糖尿病15年後,有1/3的胰島素依賴型糖尿病患會發
生腎病變,嚴重時,需要腎透析或腎移植治療,積極的胰島素療法發現可降低腎病
變發生和延緩其進展的機會達50%。兩組合計,積極治療組比傳統治療組減少39%發
生微量白蛋白尿(尿液白蛋白排出≧40 mg/24小時)的機會,以及減少54%發生白蛋白
尿(尿液白蛋白排出≧300 mg/24小時)的機會。

糖尿病神經病變會引起四肢疼痛、痲庳,也可以侵犯內臟自體神經系統,影響心臟
血管、腸胃道和性功能。更甚者,糖尿病神經病變是糖尿病人截肢的主要兇手,積
極療法可大為減少糖尿病神經的機會達60%,至於臨床可見的神經病變積極治療組
也比傳統治療組少了60%。

糖尿病控制與合併症試驗的受試者年紀都很輕,平均只有27歲,心臟血管問題並不
多見,但每位受試者,都接受基本的心臟血管檢查包括心電圖、血壓血脂肪等,積
極療法可降低血中膽固醇升高的機會達35%,大家都知道,膽固醇量引起心臟血管
疾病的重要因子,所以避免膽固醇升高可以預防心臟病的發生。

糖尿病控制與合併症試驗的發現

降低血糖可降低糖尿病之合併症包括:

  1. 眼睛病變,降低76%機會。

  2. 腎臟病變,降低50%機會。

  3. 神經病變,降低60%機會。

  4. 心臟血管疾病,降低35%機會。

然而糖尿病控制與合併症試驗也見證了積極治療組較傳統治療組病人超重機
會多了33%(12.7 對 9.3/100病人--每年),例如在治療5年後,積極治療組較傳統
治療組體重平均多增加了4.6公斤。而當人協助處理的嚴重低血糖症,其發生
率在積極治療組更要比傳統治療組高出3倍之多(62 對 19 次/100病人--每年, p
<0.001)。

有鑑於此,美國糖尿病學會在1994年修正了胰島素依賴型糖尿病的控制指標。
在兼顧遏阻併發症發生及減少嚴重低血糖症間,設法求得一平衡點,亦即放棄
以往積極治療組的高標準,而改採空腹血糖80-120 mg/dl,睡前血糖100-140 mg/dl
以及糖化血紅素 7%為較切實際的胰島素依賴型糖尿病控制指標。

由於求好心切,嚴重低血糖症,往往成為胰島素依賴型糖尿病以及年輕糖尿病
患親友的夢魘。然而不僅歐洲實施積極治療有年的專家,對糖尿病控制與合併
症試驗嚴重低血糖症發生率偏高不以為然,即使檢視參加糖尿病控制與合併症
試驗的29家醫學中心,其間發生率亦有高低將近10倍之差距。是以指導得法與
否,似乎在決定低血糖發生率方面居舉足輕重地位。

又已有低血糖時無自覺症狀病史者,每年發生嚴重低血糖之機會,為低血糖症
狀感受健全者之六倍(2.83 vs 0.48 次/病人--每年, p<0.001, Gold. 1994)。根據P.
Cryer之說法,胰島素依賴型糖尿病無論是否已然發生自主神經病變,先前發生
之低血糖,常可導致其後血糖閥值提高,及反制激素反應鈍化,不僅可以重建
低血糖感受能力,而且足以減少胰島素引起之低血糖頻度與嚴重之後遺症。

由於積極療法較易引起低血糖的原因,糖尿病控制與合併症試驗的研究人員不
建議13歲以下的小孩、老人、有心臟病的病人或其他嚴重合併症的病人和經常
有低血糖病史的病人接受積極療法,由於許多積極療法的病人會增加體重,所
以肥胖的糖尿病人可能也不太適合接受積極療法。顯然積極療法會增加許多醫
療經費和資源,但它們低糖尿病人的長期合併症,改善病人的生活品質,是金
錢無法相比的。

總之,在重新體認積極治療的必要之餘,凡我同道及病友更宜以一種合理的態
度與作為,來謀求胰島素依賴型糖尿病治療的中庸之道與病人的最高福址。

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