聲明

本衛教資料的內容和目的,是提昇大家對一般內分泌疾病的基本認識。本衛教
資料並非治療指引,文中任何資料都不能取代醫師的指導和建議。若您對本身
健康或疾病治療上有任何疑問時,應到醫療院所請教醫師,切記袛有合法醫師
才能替您診治疾病。

甲狀腺概論
甲狀腺低能症
甲狀腺疾病與妊娠
甲狀腺高能症
甲狀腺結節症
甲狀腺癌症(準備中)

甲狀腺概論

林宏達主任

歷史回顧

從前甲狀腺被稱為喉腺,因為蓋倫(Galen)首先發現喉管附近有一個內分泌
腺體因而得名。一直到1656年華通(Wharton)才將此腺體改名為甲狀腺,主
要是它就在甲狀軟骨前方。甲狀腺腫過去希臘人稱為氣管腫大,突出到頸部來
而造成的。到了十八世紀人們才知道氣管氙氣(Bronchocele),他們以為是氣
管腫大,突出到頸部來而造成的。到了十八世紀人們才知道氣管氙氣其實就是
甲狀腺腫大,為一種很常見的甲狀腺疾病。

甲狀腺的生理功能,早期渾然不知。有些說法以現在的眼光來看確實十分荒謬。
十七世紀時華通(Wharton)認為是填充喉管前面的空間,使頸部不會凹陷下去,
看起來較美麗。有人認為甲狀腺和胸腺一樣,是一種淋巴腺體;更有人說它是
潤滑喉嚨的外分泌腺體;也有人認為它是一個裝蟲的袋子,蟲或蟲卵可由此進
入食道幫助消化。甚至到十九世紀甲狀腺還被認為是一個血液緩衝器,避免激
動時,大量血液,避免激動時,大量血液突然由心臟衝到腦部。

十九世紀時發現去掉甲狀腺可引起抽筋而死亡。一直到該世紀的末期,才發現
造成抽筋的原因是因為去掉甲狀腺旁的副甲狀腺,造成血鈣過低引起的。如果
僅去掉甲狀腺會造成黏液水腫(甲狀腺低能症)。如以動物甲狀腺抽取務注射,
或實用輕煮過的動物甲狀腺,均可改善,自此甲狀腺的生理功用才開始瞭解。

認識甲狀腺

甲狀腺是頸部前面的一個很重要的內分泌腺體,它的形狀就像一隻蝴蝶,蝴蝶
的兩邊翅膀就是甲狀腺的左右兩葉,蝴蝶的身體就是甲狀腺兩葉的峽部,有些
人在峽部尚有突出的錐葉,彷是蝴蝶的觸鬢,兩葉的後緣各有一對副甲狀腺,
就像是蝴蝶翼上的斑點。甲狀腺的峽部正好在環狀軟骨下方,而兩葉則貼於甲
狀腺軟骨兩側的下部。正常成人的甲狀腺約重二十公克,兩葉約二公分厚,三
公分寬,五公分長。一般右葉比左葉略大,中間的峽部較小,長寬各約三公分,
只有零點五公分厚。

顯微鏡下看來,甲狀腺是由許多慮泡所組織成的,每個濾泡就像一個中空的球
形,在濾泡腔中含有膠體,內儲存有甲狀腺荷爾蒙。此外有一些神經脊來源的
細胞,散佈於濾泡之間,稱為濾泡旁細胞或C細胞。濾泡上皮細包可分泌三碘甲
狀腺素(T3)和甲狀腺素(T4)等甲狀腺荷爾蒙;而C細胞則可分泌降鈣素
(Calcitonin)。

甲狀腺是一種內分泌腺體

內分泌腺又叫無管腺,乃是指一些腺體,它的內分泌物直接分泌到血管,藉著
血液循環,而作用於身體的其他部位。人的內分泌腺體除了甲狀腺外,尚有腦
下垂體、副甲狀腺、胰臟、腎上腺、卵巢和睪丸等。內分泌腺的分泌物叫荷爾
蒙,或叫激素。

相對的,人體尚有外分泌腺又叫有管腺。乃是指一些腺體,它的分泌物必須藉
著管到流出來。如唾液腺分泌唾液到口腔;汗腺和皮脂腺,分泌汗液和脂肪到
皮膚,都要藉著管道分泌稱外分泌腺。

甲狀腺的生理功能

甲狀腺荷爾蒙是維持我們身體健康所必須的,它可以促進體內各種組織的新陳
代謝。如果缺乏甲狀腺荷爾蒙,心臟跳動變慢,心臟外面的心包膜腔積水,腸
胃蠕動差,消化不良而腹脹便秘;骨髓造血機能降低而貧血,成年人反應遲鈍,
小孩生長遲緩,長不高,腦子發育也不好,而變呆小症;生殖器官機能和月經
也受到影響;新陳代謝率低,比較怕冷,皮膚乾燥,容易皮倦,嚴重的話造成
黏液水腫性昏迷而死亡。甲狀腺除了分泌甲狀腺荷爾蒙外,尚能分泌降鈣激素,
降低血鈣。甲狀腺髓質癌的病人血中降鈣激素濃度會增加。

甲狀腺疾病的分類

甲狀腺疾病種類很多,如甲狀腺功能過高症、甲狀腺功能過低症、急性化膿性
甲狀腺炎、亞急性甲狀腺炎、慢性甲狀腺炎(橋本氏甲狀腺炎)、單純性甲狀
腺腫、甲狀腺囊腫、甲狀腺瘤、甲狀腺結節、缺碘性甲狀腺腫、甲狀腺癌、甲
狀腺荷爾蒙製造障礙、異位性甲狀腺……等。其中甲狀腺高能症和甲狀腺癌分
別為內分泌系統中最常見的高能症和癌症。甲狀腺癌最近年來已有增家趨勢,
在女性更已近入最常見的十種癌症排行榜內。

統括起來甲狀腺疾病分為三大類

第一類:僅有甲狀腺功能異常,並無甲狀腺腫大,如甲狀腺功能過低症,服用
過量甲狀腺荷爾蒙,卵巢甲狀腺以及少數的葛瑞夫茲甲狀腺高能症和少數的橋
本氏甲狀腺炎等。

第二類:僅有甲狀腺腫大,而甲狀腺功能正常,如單純性甲狀腺腫;甲狀腺囊
腫、橋本氏甲狀腺炎、大部份的甲狀腺瘤、大部份的甲狀腺結節,以及大部份
的甲狀腺癌等。

第三類:合併性甲狀腺腫大及甲狀腺功能異常,如亞急性甲狀腺炎、橋本氏甲
狀腺炎、缺碘性甲狀腺腫、甲狀腺荷爾蒙製造障礙以及大部份的甲狀腺功能過
高症等。

常有病患朋有問:「我有甲狀腺腫大,為什麼驗血甲狀腺功能都正常呢?」或
「我驗血檢查甲狀腺功能正常,為什麼醫師還說我甲狀腺有毛病呢?」或「我
甲狀腺功能檢查都正常,是不是表示我的甲狀腺一切正常?」相信瞭解以上甲
狀腺疾病分類後,這些問題都可以豁然開朗了。

建議閱讀資料

  1. 林宏達:認識甲狀腺。文史哲出版社,1982年,再版。
  2. 金鏗年:近年甲狀腺疾病診療之發展。臨床醫學14:485-488,1984.
  3. 林宏達:甲狀腺學之今昔。臨床醫學3:37-40,1979.
  4. 尹宗高:甲狀腺疾病之回顧及冀望。臨床醫學1:463-464,1978.

甲狀腺高能症

林宏達主任

前言

甲狀腺高能症是內分泌新陳代謝科門診最常見的疾病之一。很多病患朋有患此
病後,常渴望能得到一些相關的知識。但是在繁忙的門診中,除了處方治療外,
完整的衛教似乎是不可能的。因此常有些醫療上的困擾。本電子小冊即是輔助
門診衛教之不足,希望各位朋有閱讀後對甲狀腺高能症的瞭解有所幫助。

甲狀腺高能症

甲狀腺高能症是指過多的甲狀腺荷爾蒙所造成的一種臨床症候群。它是一種很
常見也很重要的內分泌疾病。能引起甲狀腺高能症的疾病有很多種,請見表一
及表二。其中最常見的原因是葛瑞夫茲病,可高達90%,其次為自主性高能甲狀
腺結節、甲狀腺炎和服用過量甲狀腺荷爾蒙或含碘物質,至於其他原因引起的
就很少見。因此本文所述的甲狀腺高能症如不特別說明,就是指葛瑞夫茲甲狀
腺高能症。

葛瑞夫茲病之內涵主要為

  1. 甲狀腺瀰漫性和增生
  2. 浸潤性眼球病變
  3. 浸潤性皮膚病變
  4. 肢端病變

臨床上之甲狀腺高能症就是甲狀腺瀰漫性增生造成的;突眼症是浸潤性眼球病
變引起的,而脛前黏液性水腫則是浸潤性皮膚病變造成的。

表一、甲狀腺高能症常見的原因

表二、甲狀腺高能症罕見的原因

葛瑞夫茲病之病因

正常人腦下垂體前葉分泌一種荷爾蒙,叫做甲狀腺促素,可以和甲狀腺細胞
上的甲狀腺促素接受器結合,促使甲狀腺荷爾蒙分泌。甲狀腺荷爾蒙反過來
又可以抑制腦下垂體的甲狀腺促素分泌,此稱為負性回饋現象。此種生理調
節作用正常進行,使我們得以維持正常的甲狀腺功能狀態。而葛瑞夫茲病患
者,血液循環中有一種不正常的物質存在,稱為甲狀腺促素接受器結合,促
使甲狀腺分泌荷爾蒙並造成甲狀腺瀰漫性增生(腫大)。

甲狀腺荷爾蒙和甲狀腺促素接受器抗體並無負性迴饋作用,無法抑制甲狀腺
促素接受器抗體,於是葛瑞夫茲病患就會源源不斷分泌很多甲狀腺荷爾蒙而
造成甲狀腺高能症(或稱甲狀腺機能亢進症)。體內自己產生一種物質(抗
體),來對付自己的某個器官,發生功能異常,稱為自體免疫病。為什麼會
發生自體免疫病呢?真正原因(機轉)並不清楚,葛瑞夫茲病可能是器官特
異性的T抑制細胞功能缺陷所造成的。

葛瑞夫茲甲狀腺高能症之症狀

典型的症狀如緊張、多汗、怕熱、心跳加速、體重減輕和甲狀腺腫大等。這
些症狀不一定都出現,尤其老年人之甲狀腺高能症,緊張、多汗、怕熱等症
狀,常付之闕如,代之以心臟之症狀和體重減輕為主。也有一些甲狀腺高能
患者,雖然血中游離甲狀腺高能患者,雖然血中游離甲狀腺素(FT4),甲狀
腺促素(TSH)異常,但鮮少症狀,此稱為臨床潛在性甲狀腺高能症。此類病
患血中甲狀腺素(T4),三碘甲狀腺素(T3)濃度,常可在正常範圍內。

表三、甲狀腺高能症的臨床症狀和出現頻率
自覺症狀他覺症狀
緊張90%眼睛不舒服54%心跳過速100%白斑7%
多汗91%下腿腫感35%甲狀腺腫97-100%舞蹈指痙病罕見
怕熱89%排便次數增加33%皮膚變化97%蕁麻疹罕見
心悸89%腹瀉23%顫抖97%
疲倦88%食慾不振9%甲狀腺嘈音77%
體重減輕85%便秘4%眼睛症狀77%
心跳過速82%體重增加2%心房顫動10%
呼吸困難75%善渴1%脾腫10%
無力70%搔養罕見男性女乳症10-37.5%
食慾增加65%肝掌8%

甲狀腺高能症之診斷

症狀是診斷疾病之重要線索,如果有以上所述之各種症狀,有經驗的醫師可
以很容易下診斷為甲狀腺高能症。不過依症狀來診斷有時會失之於主觀。目
前的甲狀腺功能檢查如三碘甲狀腺素(T3),甲狀腺素(T4)游離甲狀腺素
(FT4)和高敏感度甲狀腺促素(HS-TSH)檢查,可以很客觀而正確的診斷,
尤其是游離甲狀腺素和高敏感度甲狀腺促素二者。自體抗體的檢查譬如甲狀
腺球蛋白抗體(ATA),微粒體抗體(AMiA)和甲狀腺促素接受器抗體
(TSH-R-Ab)檢查,可以檢驗是否為自體免疫病因。至於過去很常用的甲狀
腺放射碘攝取率(RAIU)檢查,由於其他檢驗的進步,現在已經不常用於診
斷葛瑞夫茲甲狀腺高能症。

治療

葛瑞夫茲甲狀腺高能症之治療主要三種方法:

  1. 抗甲狀腺藥物治療
  2. 放射碘治療
  3. 外科手術治療
  4. 此外尚有各種輔助治療,來輔助以上三種主要治療。

應該採用何種方式治療,由醫師視各個病例狀況與病人共同決定。由於絕大
部分甲狀腺高能症的原因為葛瑞夫茲病,因此本文所提的甲狀腺高能症如不
特別說明,即指葛瑞夫茲病。

抗甲狀腺藥物治療

主要的抗甲狀腺藥物治療:Propylthiouracil(PTU),Methimazole(MMZ)和
Carbimazole(CMZ)。CMZ服用後,在新陳代謝成MMZ,所以二者應視為同
一種藥物。抗甲狀腺藥物主要的作用是抑制甲狀腺荷爾蒙的合成,但不能影
響已合成而儲存在甲狀腺的荷爾蒙。甲狀腺荷爾蒙中三碘甲狀腺素比甲狀腺
素作用更強。前者少部份由甲狀腺分泌而來(約佔20%),大部份卻由後者
轉換而來(約佔80%),PTU之初始劑量每日約300毫克,分三次服用;MMZ
和CMZ則為20-30毫克,分2-3次服用。對較嚴重的甲狀腺高能症或較大的甲
狀腺腫,初始劑量常需增大。單獨服用抗甲狀腺藥物後,約兩星期左右,甲
狀腺高能症的症狀才會稍有改善,故這段期間常伴隨用輔助治療,譬如乙型
交感神經阻斷劑,降低心跳速率、減輕心悸、手顫抖、緊張、多汗等症狀。
抗甲狀腺藥物約服用六星期以後才能達到正常甲狀腺狀態,但此時不能立即
停藥而是要減少劑量,否則症狀立即又會復發。

一般抗甲狀腺藥物必須治療一年以上,才能停藥。過去的經驗認為如此治療
後,約有50-70%,可以得到緩解。但最近的報告,認為僅有三分之一的人可
獲得長期緩解;其餘的大部份會在停藥後3-6個月內或稍後復發。復發的原
因,可能是多方面的,但有的學者認為和高碘攝取有關。故抗甲狀腺藥物停
止服用後,必須生活規律,禁食高碘食物,病定期做甲狀腺功能檢查。

抗甲狀腺藥物的副作用可能有皮膚搔癢、皮疹、關節痛、腸胃不適、味覺或
嗅覺異常,肝功能異常、紅斑性狼瘡類似症狀、低血糖、貧血、血小板降低、
暫時性白血球降低、前凝血 減少以及顆粒性白血球缺少等。此等副作用以
皮癢、皮疹最常見,其他均很罕見。以顆粒性白血球缺少為最嚴重的副作用,
發生率在千分之五以下。通常是突然發生的,因此經常檢驗白血球也可能無
法事先預知。顆粒性白血球缺少的症狀就是發燒和發炎,尤其是喉嚨發炎。
因此服用抗甲狀腺藥物中,有此等現象,必須立即檢驗白血球,白血球總數
在3,000以下或顆粒性白血球在1,500以下,必須立即停藥,與醫師聯絡。一
般發生副作用的時間多在開始用藥1-3個月內,但偶而以後也會發生。

放射線碘治療

放射線碘治療甲狀腺高能症,差不多和抗甲狀腺藥物治療的歷史一樣長,均
自1940年代開始。前者在美國目前已成為最常用的治療成年人甲狀腺高能症
方法,因為它具有方便、有效、安全和經濟等各項優點。前美國總統布吸伉
儷,兩人均罹患甲狀腺高能症,也都先後接受放射碘治療。碘131為最常使
用的核種,一般使用的劑量約為一公克甲狀腺組織投予80-120微居禮。約一
半的病人投藥後兩個月內甲狀腺腫減小,甲狀腺功能改善。一次劑量的碘-131
約可治癒75%的甲狀腺高能症病患;10-20%需第二次劑量治療,只有極少數
病患需第三次劑量治療。如果需要重複治療,每次劑量應間隔半年以上。碘-
131治療前,抗甲狀腺藥物必須停藥5天以上,如果需要可在治療後一星期再
使用一段時間的抗甲狀腺藥物。至於輔助治療,譬如乙型交感神經阻斷劑,
由於不影響碘-131治療,故在服用碘-131前、中、後均可使用。

放射碘治療,最常見的副作用為甲狀腺低能症,兩年內約20%病患會發生,
以受每年約增加3%,所以服用碘-131後必須定期檢查甲狀腺功能。如果發生
甲狀腺低能症,必須以甲狀腺素補充治療。值得一提的是,有的病患服用碘-
131後,很快就發生甲狀腺低能症(約兩個月內),此可能是暫時性的,不一
定需長期服用甲狀腺素治療。

由於放射碘治療已有五十年以上的歷史,它可能造成甲狀腺癌症,其他癌症
或胎兒畸形的疑慮,已經被許多專家學者的研究報告所證清,已無顧慮。不
過孕婦不可服用碘-131,因為它可通過胎盤對胎兒造成不良影響;未成年人
以放射碘治療甲狀腺高能症,仍有爭議。婦女服用碘-131後,約3-6個月內不
要懷孕。

外科手術治療

外科手術治療甲狀腺高能症的歷史比上面所提的兩種方法歷史更悠久。瑞士
外科醫師考克爾(Kocher)曾因為甲狀腺手術的卓越貢獻,而於1909年獲得
諾貝爾醫學獎。不過外科手術必須住院,忍受開刀之痛苦。外科和麻醉的危
險性雖已大幅降低,但仍不能完全免除;有甲狀腺低能症、副甲狀腺低能症
和聲帶麻痺等合併症(後二者在有經驗的甲狀腺外科醫師手術下,風險極
低),加上抗甲狀腺藥物和放射碘治療的廣泛備採用下,外科手術治療甲狀
腺高能症的機會,現在已逐漸減少。其適應症為極大的甲狀腺腫、合併甲狀
腺結節、抗甲狀腺藥物過敏、抗甲狀腺藥物治療後甲狀腺高能症復發而不願
採用放射碘治療或孕婦甲狀腺高能症不願或不適甲狀腺藥物治療者。

輔助治療

乙型交感神經阻斷劑、腎上腺皮質素、鋰鹽、碘劑、含碘膽囊攝影對比劑、
維他命、和足夠的營養攝取等輔助或暫時替代性抗甲狀腺藥物治療;做為放
射碘治療或手術前後的準備和輔助治療。

甲狀腺高能症的治療目前雖有三種方法,但各有優缺點。抗甲狀腺藥物治療
不致於造成永久性的甲狀腺低能症,但必須長期服藥,可能產生副作用且緩
解率不高。放射碘治療雖然具有方便、有效、安全和經濟的優點,但發生甲
狀腺低能症的機會最高。外科手術可使甲狀腺症狀和迅速改善,但必須住院,
忍受外科或麻醉的痛苦和可能的危險性和合併症。目前成人甲狀腺高能症最
常採用的第一線治治療方法在美國為放射碘治療;歐洲和日本則為抗甲狀腺
藥物治療。究竟應該採用何種方法治療呢?應由醫師視各個病例狀況和病患
共同決定。個人認為不妨先採用抗甲狀腺藥物治療和輔助治療後達正常甲狀
腺狀態。這段時間約需兩個月,可使病患減輕焦慮,改善症狀,對醫師產生
信任,也可使醫師更加瞭解病情及病患狀況,建立良好的醫病關係,然後由
醫師以專業的建議,取得病人和家屬的瞭解和合作,共同決定未來應該採用
的治療方式。

建議閱讀資料

  1. 林宏達:甲狀腺高能症。臨床醫學14:512-517,1984.
  2. 劉明威、蔡世澤、林宏達:綜說格雷夫斯病的抗甲狀腺藥物治療。臨床醫學
    11:314-324,1983.
  3. 王立敏、林宏達:老年人之甲狀腺疾病。臨床醫學24:97-102,1989.
  4. 鄧錦泉:甲狀腺促素接受器抗體。臨床醫學24:103-112.,1989.
  5. 陳國群:甲狀腺機能檢查。臨床醫學14:289-511,1984.
  6. 林宏達:甲狀腺功能檢查。臨床醫學1:518-531,1978.
  7. 王光國、林宏達:高敏感度甲狀腺促素在臨床方面之應用。臨床醫學24:
    89-96,1989.
  8. 許重輝、張俊仁、李龍雄:葛瑞夫茲病甲狀腺高能症的放射性碘-131
    治療。內科學誌3:120-124,1992。

甲狀腺低能症

林宏達主任

前言

相對於甲狀腺高能症,甲狀腺低能症也是很常見的疾病,不過前者臨床
的症狀常不明顯或無特異型,病患常覺得較疲倦、傭懶、較少主動求診,
火縱使求診,一般非內分泌專科醫師也不一定予以甲狀腺功能檢查,而
找出元兇來。新生兒先天性甲狀腺低能症雖然不常見,卻是很重要的課
題,耽誤診斷與治療時機,將造成永遠無法補救的大憾。

甲狀腺低能症

甲狀腺低能症也是常見的甲狀腺功能異常之疾病。我們腦子內的下視丘
部位能分泌一種荷爾蒙叫甲狀腺釋素(TRH),它可促使腦下垂體前葉
分泌甲狀腺促素(TSH),而甲狀腺促素有可促使甲狀腺分泌甲狀腺荷
爾蒙。因此依位階而言,甲狀腺低能症可分為原發性甲狀腺低能症(缺
乏甲狀腺荷爾蒙),繼發性甲狀腺低能症(缺乏甲狀腺促素),和再發
性甲狀腺低能症(缺乏甲狀腺釋素)。絕大部份的甲狀腺低能症為原發
性。

甲狀腺低能症的原因

  1. 原發性甲狀腺低能症
    • 先天性甲狀腺發育不良,如無甲狀腺,或甲狀腺發育不全、異位等。
    • 破壞甲狀腺組織:甲狀腺經手術或放射碘治療後、慢性自體免疫性
      甲狀腺炎(橋本氏甲狀腺炎)、甲狀腺浸潤性疾病,如類澱粉病、硬皮
      病等。
    • 甲狀腺荷爾蒙合成障礙:碘缺乏或碘過多、抗甲狀腺藥物治療、遺
      傳性甲狀腺荷爾蒙合成障礙。
  2. 繼發性甲狀腺低能症
  3. 再發幸甲狀腺低能症
  4. 全身抗拒甲狀腺荷爾蒙
  5. 暫時性甲狀腺低能症:如亞急性甲狀腺炎、產褥後甲狀腺炎。

甲狀腺低能症之症狀

甲狀腺低能症的症狀,依病情的輕重久暫可以有很大的不同,譬如臨床
潛在性甲狀腺低能症,僅有血中甲狀腺促素(TSH)濃度上升,而三碘甲
狀腺素(T3),和甲狀腺素(T4)正常,病人可能無任何症狀。黏液水
腫性昏迷狀態而危急生命。表一列舉一般的甲狀腺低能之臨床症狀和出
現頻率。

表一、甲狀腺低能症之臨床症狀
症狀百分比症狀百分比
虛弱99%便秘61%
皮膚乾燥97%體重增加59%
皮膚粗糙97%落髮57%
嗜睡91%嘴唇蒼白57%
言語遲緩91%呼吸困難55%
眼瞼水腫90%周邊水腫55%
畏寒89%聲音嗄啞52%
排汗減少89%食慾不振45%
皮膚冰冷83%神經緊張35%
舌頭粗大82%經血過多32%
臉部水腫79%心悸31%
頭髮粗燥76%耳聾30%
皮膚蒼白67%胸痛25%
記憶減退66%

甲狀腺低能症的診斷

檢查血中甲狀腺促素(TSH)濃度是診斷最常見的原發性甲狀腺低能症最
靈敏且正確的利器。如果配合甲狀腺素的檢查,更可以知道甲狀腺低能症
的嚴重程度以及分別出中樞性甲狀腺低能症的嚴重程度以及分別出中樞性
甲狀腺低能症(即繼發性和再發性甲狀腺低能症)。

非甲狀腺疾病對診斷的影響

許多甲狀腺疾病的急慢性病人,尤其住院病人,常有血清三碘甲狀腺素
濃度偏低,甚至甲狀腺素濃度也偏低現象。一般而言這些病人血中甲狀
腺促素濃度正常,但偶而也會也稍高或稍低現象,此時就不易與甲狀腺
低能症區別。不過基本上,這些病人甲狀腺功能應該是正常的。等到其
他急慢性疾病恢復後,血中的三碘甲狀腺素、甲狀腺素和甲狀腺促素濃
度也會恢復正常。

甲狀腺低能症之治療

口服甲狀腺素治療甲狀腺低能症是極為經濟而且有效的方法。成人的劑
量依體重而略有不同。對老年病患宜由小劑量起史,而逐漸增加。中樞
性甲狀腺低能症在補充甲狀腺素前,應先偵知有否腎上腺功能不全,如
有應給予腎上腺荷爾蒙才可補充甲狀腺素,以免誘發腎上腺危象。有些
原因引起的甲狀腺低能症應針對原因治療,譬如抗甲狀腺藥物,缺碘或
碘多引起,應該減少或停止服用抗甲狀腺藥物,補充飲食碘或限制碘的
攝取。有的甲狀腺低能症如亞急性甲狀腺炎、產褥甲狀腺炎、服用過量
抗甲狀腺藥物,和放射碘或甲狀腺手術後不久造成的甲狀腺低能症,可
以僅觀察複察。

新生兒甲狀腺低能症

一般的甲狀腺低能症之症狀是可逆的,意即以甲狀腺素治療後,症狀多
可恢復。然而新生兒的先天性甲狀腺低能症,如不在出生後及時予以治
療(一般指出生三個月內),則將出現用久性的智能障礙之莫大遺憾。
目前台灣已施行新生兒甲狀腺篩檢,對早期診斷和治療新生兒先天性甲
狀腺低能症非常重要。

建議閱讀資料

  1. 黃以信,蕭信雲:甲狀腺機能低下症。臨床醫學14:518-530,1984.
  2. 林宏達,金鏗年:甲狀腺亢進危機及黏液性水腫昏迷。臨床醫學1:
    535-537。,1978.
  3. 林宏達:非甲狀腺疾病對甲狀腺功能檢查的影響。臨床醫學20:561-
    570,1987.
  4. 戴芳婷,金鏗年:非甲狀腺疾病的甲狀腺機能。臨床醫學14:557-567,
    1984.

甲狀腺結節症

林宏達主任

前言

無論就臨床、流行病學、病理解剖學或超音波甲狀腺檢查的觀點看,甲狀
腺結節為非常常見的甲狀腺疾病。雖然絕大部份的甲狀腺結節是良性的,
但仍有少部份是甲狀腺癌。因此甲狀腺結節的鑑別診斷就非常重要。由甲
狀腺結節中找出甲狀腺癌彷如海底撈針的工作。許多實驗室檢驗方法以及
病史和理學檢查,對鑑別診斷良性或惡性結節價值並不很高。細針穿刺細
胞學檢查是目前被公認診斷甲狀腺癌最重要也最具成本效益的方法。不過
無論那一種方法,均有其不可克服的診斷極限,對於高危險因子的甲狀腺
結節,設法獲得組織學的診斷是非常重要的。

甲狀腺結節

甲狀腺結節是內分泌新陳代謝科最常見的疾病之一,據美國Framingham地
區就5,127個案前瞻性的流行病學研究,發現女性6.4%,男性1.6%,平均
4.2%有甲狀腺結節。經過15年的追蹤期間,有67例新結節流行率則為3.2%。
如就病理解剖報告,Mortenson等人更發現高達百分之五十之個案有單一
或多發性甲狀腺結節。有人認為Mortenson之系列年齡較大,可能有以偏
概全之虞,因為年紀大的人甲狀腺結節也較多,不過Oertel報告年輕的男
性,解剖病例,甲狀腺結節也有25%。Brander等人,以超音波檢查美國
非地方性甲狀腺腫地區,發現年齡在19-50歲之間,30%有甲狀腺結節,
其中僅有5%臨床上可摸到。因此著名的甲狀腺學者Mazzaferri估計美國甲
狀腺結節的人口約在七千五百萬到一億二千五百萬之間。台灣地區有多
少甲狀腺結節呢?目前並無詳細資料,不過應和世界各國相同,均有很
高的流行率。

甲狀腺結節的原因

造成甲狀腺結節的原因很多,常見的有結節性甲狀腺腫、腺瘤、慢性甲
狀腺炎、功能自主性甲狀腺結節、分化良好甲狀腺癌、囊腫等;比較不
常見的則有亞急性甲狀腺炎、急性化膿性甲狀腺炎、先天性單葉甲狀腺、
甲狀腺舌管囊腫、分化不良甲狀腺癌、甲狀腺髓質癌、淋巴腫喊轉移性
癌等。

甲狀腺結節與甲狀腺癌

甲狀腺結節對臨床醫師非常重要,但也常造成許多困擾,主要原因有二:
第一,就是甲狀腺結節非常多,其生物行為(Biologic behavior)也十分多
樣,由完全良性之非腫瘤、家族性腫瘤至快速進展,數月內甚至數星期內
即可致命的未分化癌。第二,約有百分之九十五以上之甲狀腺癌,其臨床
上第一表徵即為甲狀腺結節。甲狀腺結節中有多少百分率為甲狀腺癌?精
確數自目前不得而知,但可確定的是大部分甲狀腺結節均為良性的。
Schottenfeld和Gersham做5,636例解剖時,將甲狀腺左右兩葉各做一個切片,
僅發現36例(0.64%)原發性甲狀腺癌。如果做更仔細的切片檢查,其流行
率更高。除了日本以外,世界各國甲狀腺癌的流行率約為5.6%-9.1%(加拿
大6.0%,美國5.7%,哥倫比亞5.6%,波蘭9.1%,日本則高達20%)。如以外
科手術標本而言,約有5-10%之甲狀腺結節是惡性的。就流行病方面而言,
美國每年新產生的甲狀腺結節人口20萬,但每年診斷出來之甲狀腺癌僅有
12,000例。故絕大部份之甲狀腺結節是良性的,這是無庸置疑的。

甲狀腺結節鑑別診斷

  1. 家族史:

    家族中有甲狀腺腫之病史,則傾向於良性。但髓質癌或第二型多發性內
    分泌腫瘤症以及極為罕見的Gardner氏症和Cowden氏症常有家族史。

  2. 年齡:

    一般甲狀腺結節發生於30-50歲之間,絕大多數為良性,但發生於青春期
    以前之學童則有20-73%可能為惡性。初發生於60歲以後,惡性可能性亦
    增大。

  3. 性別:

    甲狀腺結節男女之比約為1:5,但分化良好之甲狀腺癌則為1:2.4,未
    分化癌更高達1:1.5。

  4. 頸部X光照射治療史:

    曾接受頭頸部放射線治療者,10-20年後,甲狀腺良性或惡性腫瘤均增加。
    Mazzaferri和Woolf等人的主張甲狀腺結節而有頭頸部放射線治療者,均
    應予以外科手術治療。不過良性腫瘤增加遠比惡性者多,故癌症之比例
    可能並不增加,且照射引起之癌症其豫後和一般甲狀腺分化良好癌相似,
    所以Hamburger等人,認為對這一族群的人,應和一般甲狀腺結節相同看
    待處理。

  5. 局部症狀:

    結節如果突然間發生,可能是囊腫,出血性囊腫或亞急性甲狀腺炎。數年
    來大小均很穩定,沒有變化,則為良性。一般甲狀腺癌輒常幾個月內慢慢
    長大,以甲狀腺素治療無效,甚或變大。疼痛性的結節多發現於急性或亞
    急性甲狀腺炎,甲狀腺出血性囊腫。少數侵襲性甲狀腺癌可造成局部疼痛
    或吞嚥、呼吸困難,以及聲音嘶啞,但少數良性病灶譬如多發性甲狀腺結
    節、橋本氏甲狀腺炎亦可造成壓迫症狀。

  6. 甲狀腺功能檢查:

    絕大部份甲狀腺癌患者治療前均為正常甲狀腺功能狀態。功能自主性甲狀
    腺結節常為甲狀腺高能症或潛伏性高能症。亞急性甲狀腺炎則可能高、低
    或正常甲狀陷功能狀態,視病期而定。橋本氏甲狀腺炎,末期則為甲狀腺
    低能症。不過葛瑞夫茲病亦可能伴隨甲狀腺結節或癌,而橋本氏甲狀腺炎
    有稍高的淋巴腫瘤可能性。

  7. 理學檢查:

    較硬的甲狀腺結節可能是惡性的,也可能是亞急性甲狀腺炎或良性鈣化結
    節。結節如與頸部組織沾黏,如氣管、肌肉或同側前頸淋巴陷腫大,則惡
    性可能大。聲帶麻痺可能為甲狀腺癌造成,但也可能是多發性甲狀腺腫或
    橋本氏甲狀腺炎之故。甲狀腺結節伴隨中,高度發燒可能是亞急性甲狀腺
    炎、急性化膿性甲狀腺炎,也可以是未分化甲狀腺癌。

  8. 其他檢查方法:

    各種放射線同位素掃描檢查,已證實對鑑別診斷良性或惡性結節價值不很
    高。其他如電腦斷層和核磁共振造影檢查亦是如此。超音波檢查雖然對鑑
    別診斷良惡性結節並不理想,但由於設備較便宜,操作簡單,且不具放射
    性,故仍常用於診斷囊至腫、孕婦甲狀腺結節、觀察結節大小、性質和治
    療效果,以及偶而指引作細針穿刺細胞學檢查。

較具癌症相之甲狀腺結節

表一所列各項病史和理學檢查結果為較具癌症相之甲狀腺結節,其中近期
逐漸長大,聲帶麻痺,局部侵襲,同側頸部淋巴腺腫大,或遠處轉移最具
診斷癌症價值,但出現機率不大。至於年齡、性別、家族史,先前頭頸部
放射線治療,以及對甲狀腺素之療效等,則為非特異性因素。

表一、較具癌症之相的甲狀腺結節

  1. 較硬之結節,並有局部侵襲
  2. 近期逐漸腫大
  3. 聲音嘶啞,聲帶麻痺
  4. 遠處轉移
  5. 同側頸部淋巴腺腫大
  6. 頭靜部放射線治療病史
  7. 發生年齡小於14歲或大於65歲

細針穿刺細胞學檢查

雖然1930年代就有人嘗試用較大的針頭抽吸甲狀腺細胞檢查,但近代甲
狀腺細針穿刺細胞學檢查技術和聲名之建立,歸功於歐洲的甲狀腺學家
和細胞病理學家1950-1970年代的努力和經驗累積,使這種檢查方法成為
目前鑑別診斷甲狀腺癌症之最重要利器,其原因如下:

  1. 技術簡單易學,不需昂貴設備,門診即施行,使用一般的注射針
    頭,不需麻醉。
  2. 幾乎沒有任何危險性、合併症。
  3. 對甲狀腺細胞學有經驗的醫師,可得到相當高的診斷確定性。
  4. 除了診斷用途外,對部份囊腫或化膿性甲狀腺炎兼具治療效果。
  5. 部份良性甲狀腺疾病之診斷亦可藉此得到證實。

台北榮民總醫院內分泌功能室自1980年起,開始為甲狀腺結節應病患作
穿刺細胞學檢查服務,至今已累積十多年之經驗。

結論

甲狀腺結節的鑑別診斷對內分泌新陳代謝科的醫師非常重要。主要有兩
個理由;第一,甲狀腺結節是很常見的疾病,其生物行為,非常多樣,
由非腫瘤之良性結節、良性腫瘤、家族性良、惡性腫瘤(結節),分化
性良好進展緩慢之惡性腫瘤至數月內或數星期內致命的未分化癌均有。
第二,百分之九十五以上之甲狀腺癌之第一個臨床表徵為甲狀腺結節,
但絕大部份的甲狀腺結節卻為良性的,因此著名的甲狀腺學者Mazzaferri
就形容由甲狀腺結節診斷出甲狀腺癌是一項海底撈針的工作。細針穿刺
細胞學檢查是目前公認為鑑別診斷甲狀腺結節之最重要利器,也是診斷
甲狀腺癌最具成本效益的方法。雖然臨床所見之甲狀腺癌和結節,其實
僅為整個冰山浮於水面上之一隅,況且無論那一種方法,均有其不可避
免的診斷極限,對於高危險因子之甲狀腺結節族群,仍不可調以輕心,
設法獲得組織學的診斷是非常重要的。

建議閱讀資料

  1. 林宏達:甲狀腺結節的鑑別診斷。臨床醫學31:247-260,1993。
  2. 李鎮 :瀰漫性及結節性無毒性甲狀腺腫瘤。臨床醫學14:531-
    537,1984。

甲狀腺疾病與妊娠

黃婉詩醫師

前言

甲狀腺疾病好發於女性,尤其是生育年齡的婦女。妊娠期間若生甲狀腺功
能異常,將對懷孕過程,胎兒的發育,甚至子女以後的身心發展產生影響。
正常的懷孕由於動情激素增加,有些血清甲狀腺荷爾蒙濃度會上升,影響
甲狀腺功能檢查的正確判讀。在治療方面,也因為胎兒的存在,而必須面
對母親和胎兒做通盤考量,並考慮到藥物是否會通過胎盤及對胎兒可能的
影響。

正常妊娠之甲狀腺生理變化與母體----胎兒關係

懷孕時,母親的基礎代謝率會有百分之十五至二十之增加,甲狀腺稍微腫
大,對碘的攝取率也會增高。由於母親動情激素增加的原因,會導致血中
甲狀腺素結合球蛋白濃度明顯增加。因此正常懷孕的母親血中甲狀腺素
(T4)和三碘甲狀腺素(T3)會上升,不易與甲狀腺高能症區別。但是
血中的游離甲狀腺素(Free T4)和甲狀腺促素(TSH)濃度則是正常的。
妊[娠期間甲狀腺的變化,應於產後六星期左右逐漸恢復至懷孕前的狀況。

懷孕時期、甲狀腺釋素(TRH)、碘化物、抗甲狀腺藥物、乙型交感神經
阻斷劑、放射碘和甲狀腺促素接受器抗體均可通過胎盤;甲狀腺促素則不能
通過胎盤。

甲狀腺高能症與妊娠

正常懷孕的母親由於新陳代謝率增高,會有心悸、心跳加速、皮膚溫濕、發熱
感,以及食慾增加的現象。甲狀腺稍微腫大,再加上由於甲狀腺素結合球蛋
白濃度增加引起的血清甲狀腺素和三碘甲狀腺素農度上升等現象,常會誤以
為正常懷韻母親就是甲狀腺高能症。其實不然;真正的甲狀腺高能症孕婦,
除了症狀更明顯外,體重不增加,反而減少,有時伴有突眼現象。血中甲狀
腺素和三碘甲狀腺素濃度增加比正常妊娠更明顯,游離甲狀腺素也增加。甲
狀腺促素濃度則減少或甚至偵測不到。血中游離甲狀腺素濃度上升,甲狀腺
促素濃度下降,是診斷孕婦甲狀腺高能症最客觀且最正確的方法。其他血中
自體抗體如甲狀腺促素接受器抗體、甲狀腺球蛋白抗體和甲狀腺微粒體抗體
的偵測,亦做為診斷的參考。

甲狀腺低能症與妊娠

人體的甲狀腺受腦垂體控制。腦垂體分泌甲狀腺促素,來刺激甲狀腺分泌甲
狀腺荷爾蒙;而甲狀腺荷爾蒙反過來可以抑制甲狀腺促素的分泌,此稱為負
性迴饋機轉。由於此機轉的正常運作,可以維持血中甲狀腺促素和甲狀腺荷
爾蒙濃度在正常範圍內。當原發性甲狀腺低能症時,甲狀腺無法分泌足夠的
甲狀腺荷爾蒙,於是引起血中甲狀腺素、三碘甲狀腺素降低而甲狀腺促素上
升。

甲狀腺低能症的症狀有怕冷、皮膚乾燥、心跳過慢、聲音沙啞、身體浮腫
等。當懷疑孕婦有甲狀腺功能過低症時,必須做甲狀腺功能檢查,血中甲
狀腺素和三碘甲狀腺素濃度一般在正常範圍以下,但有時因為懷孕時甲狀
腺素結何球蛋白上升,使此二種荷爾蒙濃度一般在正常範圍以下,但有時
因為懷孕時甲狀腺素結合球蛋白上升,使此二種荷爾蒙濃度在正常範圍內,
而不易區辨。檢查血中游離甲狀腺素和甲狀腺促素濃度,尤其後者是最敏感
的診斷方法。

孕婦如合併甲狀腺低能症時,應儘早治療,以避免早產、死產或黏液水腫性昏
迷,治療藥物有乾燥甲狀腺片、三碘甲狀腺素和甲狀腺素等。前者提自動物
甲狀腺;後二者為人工合成。口服甲狀腺素為最常用的治療方式,此藥物僅
能稍許通過苔盤,一般治療劑量下,並不會對胎兒甲狀腺產稱影響。

甲狀腺結節

甲狀腺結節為非常常見的甲狀腺疾病。雖然大部份的甲狀腺結節是良性的,
但仍有少部份是甲狀腺癌。因此甲狀腺結節的鑑別診斷就非常重要。孕婦若
同時有甲狀腺結節,放射性同位素檢查為絕對禁忌X光檢查也不宜。可做超
音波檢查再予以細針穿刺細胞學檢查。若為惡性則懷孕第二期時接受外科手
術,再予以甲狀腺素治療,若為良性則長期觀察。

產褥後甲狀腺炎

有慢性自體免疫性甲狀腺炎病患(橋本氏甲狀腺炎),懷孕後血清甲狀腺微
粒體抗體價位降低,甲狀腺炎會有改善趨勢;但產後甲狀腺微粒體抗體價位
昇高。有一部份病患在產後2至4個月會發生甲狀腺低能症。在這之前有一
段很輕微或明顯的甲狀腺高能期。主要原因是產後甲狀腺炎症反應轉劇,甲
狀腺濾泡破壞而釋出太多的甲狀腺濾泡受到破壞而無法產生足夠的甲狀腺荷
爾蒙,於是引起甲狀腺低能症期。一般而言,此等症狀皆為暫時性,等甲狀
腺濾泡再生形成後,甲狀腺功能就可恢復。

產褥後甲狀腺炎之甲狀腺高能期必須和一般的甲狀腺高能症(葛瑞夫茲病)
鑑別。前者甲狀腺放射碘攝取率偏低,後者則偏高。前者不須抗甲狀腺藥物治
療,也不需接受甲狀腺外科手數或放射碘治療。如症狀明顯可授予乙型交感
神經阻斷劑,後者則必須投以抗甲狀腺藥物,放射碘或外科手術治療,視個
別案例適應症而訂。

產褥後甲狀腺炎的甲狀腺低能症如症狀明顯可以甲狀腺素治療,否則僅需要
定期檢查就可以,直到證明甲狀腺低能症無法恢復,才施以長期甲狀腺素治
療。

結論

甲狀腺疾病發生於懷孕期間,並不罕見。由於妊娠期間,母體各種荷爾蒙變
化以及胎兒的考量,其診斷和治療都必須予以修飾。儘早診斷與治療,可使
懷孕順利進行,確保母子(女)健康,並可避免不可逆的嬰兒智力缺陷。

建議閱讀資料

蔡金火、翁錦興:甲狀腺疾病與妊娠。臨床醫學14:568-573,1984。

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