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輪狀病毒疫苗

湯仁彬  台北榮總兒童醫學部主任

                                       國立陽明大學小兒科教授

 疫苗的過去

 在過去20年,疫苗的上市,均經過嚴謹的臨床試用,代表性的輪狀病毒疫苗首度在1980年代開發, 恆河猴-人類的四價重組性輪狀病毒疫苗(RotaShield,),1998在美國許可上市,事前的評估包括疫苗建議委員會;疾病管制局;美國兒科醫學會;疫苗副作用通報系統等同意。委員認為相關性的腸套疊為偶發性勝於必然性,為了預防美國每年55 000位住院及25 位死亡病例,因而FDA建立疫苗上市後包括腸套疊等副作用通報系統。上市後10個月,共使用了約150萬劑疫苗,發生15例的腸套病例,其中13例是服用第一劑疫苗,患病者年齡中位數是3個月,與對照組發生腸套年齡為輕。初步的研究進行的病例對照研究也認為接受RotaShield疫苗者發生腸套的危險性較高。進一步CDC的調查認為在第一劑疫苗後增加腸套疊的危險性,大多數在服疫苗後37天,少數發生在二劑後。資料公告後,疫苗廠商自動的將疫苗下市。這次的經驗加強疫苗上市的保證過程、建議使用及安全的監督。有助未來疫苗選擇的評估,少數副作用的測出,須要增加受測試的樣本數。因為腸套疊發生約1:5000疫苗嬰兒,故評估10000位嬰兒並不足夠得到安全性的經驗。 檢查腸套疊幼兒的腸道病理變化,亦不足證實疫苗有明顯的相關性。 病毒疫苗上市後廣泛的使用經驗有助整體性安全評估及有效性的推廣。新一代疫苗更須具有安全及有效性。

疫苗的現況

接受市場挑戰的2種新疫苗,包括活性減毒的二種輪狀疫苗,分別為Rotarix,來自Glaxosmithkline藥廠 及RotaTeq,來自 Merck's藥廠。

Rotarix具有G1P[8]特性,在11個拉丁美洲國家及芬蘭測試63,225位健康嬰兒,疫苗組(31,673)及對照組(31,552),大約為2月至4月大的幼嬰,預防輪狀病毒住院率為85%,更嚴重病例預防率高達100%。不分原因的腹瀉住院率減少42%。在31天的空窗期發生腸套疊病患在疫苗組及對照組分別為6例及7例。其結論為口服二劑量的輪狀病毒疫苗可預防嚴重感染,不增加腸套疊的危險。RotaTeq為五價人-(WC3 ) 重組口服疫苗,在23,2006 FDA通過在美使用,包括血清型G1, G2, G3, G4, P[8],在經過11個國家疫苗組(34,035)及對照組(34,003),大約為612週大的幼嬰,經口服三劑疫苗預防G1- G4輪狀病毒住院率為94.5%,預防G1-G4有效性為74%,更嚴重病例預防率高達98%。減少G1- G4輪狀病毒門診率為86%。在1年後發生腸套疊病患在疫苗組及對照組分別為12例及15例。在口服疫苗42天後發生腸套疊病患在RotaTeq為五價人-(WC3 )疫苗組及對照組分別為6例及5例。其結論為口服三劑量的輪狀病毒疫苗可預防嚴重感染且不增加腸套疊的危險。

二種口服疫苗建議使用時間如同白喉、百日咳、破傷風預防注射。二種疫苗雖然有差異,但均呈現震驚的效果,在不同分類及研究群中RotarixRotaTeq預防嚴重病例率分別高達85%98%Rotarix的臨床試用主要在拉丁美洲中、低階層家庭,RotaTeq的臨床試用主要在美國、芬蘭。在公共衛生上的重大貢獻為大幅度降低所有腹瀉的住院數目,下降超過輪狀病毒的預期數量。在一歲以內幼兒住院率在拉丁美洲及美國分別下降42%63%。顯示出許多嚴重病患的住院可能來自輪狀病毒。在拉丁美洲,42%住院率下降代表相同死亡率的下降。在美國,門診率下降86%,父母親可工作而增加家庭中經濟的成長。

 疫苗的未來

更重要的,二種疫苗均為安全,特別為發生腸套疊病患在疫苗組及對照組不具統計上的意義,顯示出RotaShied造成的腸套疊問題可能所有活性疫苗內在的問題。RotaShied傳奇性造成的腸套疊問題,促使上市後有效的監視系統的推廣。二種新疫苗的上市,有助減少輪狀病毒造成的巨大負擔。在富裕或經濟情形尚可的國家,疫苗應迅速成為兒童常規預防接種的一環。事實的反應就是兒童急性腹瀉在門診及住院大幅度的下降,特別在輪狀病毒流行季節。疫苗改變了醫療的費用支出,間接的受益,包括父母親可以去工作。在開發中國家,進行中的臨床試驗有助釐清較差的生活環境、營養不良、他種腸道病原、母乳化等不同因素與疫苗的種類、劑量及疫苗時間性的安排等相關問題。最後有效且安全疫苗的產生有助兒童生存的保障。

輪狀病毒感染是造成嬰幼兒因腹瀉住院及死亡的重要疾病,為了有效控制這疾病,疫苗接種是對抗輪狀病毒發生嚴重疾病最有效的方法,二種疫苗均為安全,特別為發生腸套疊病患在疫苗組及對照組不具統計上的意義,上市後仍應極積有效的監視相關問題。新疫苗的推廣包括科學性、政治性、經濟性及邏輯上各方面的考量。