腸套疊

台北榮總小兒外科錢大維醫師

一個八個月大的男嬰,半夜堿藒M醒來大哭大鬧,嘔吐,旋即安靜。一會兒又開始哭鬧,如此反覆不停,而且嘔吐愈來愈厲害,同時又排出血便。當你聽到如此的病史,第一個想到的就是腸套疊了。

定義: 所謂腸套疊就是一段腸子套進遠端的腸子內。

發生率、年齡、性別及季節差異: 腸套疊通常發生於健康狀況良好的嬰兒。一半以上發生在一歲以下,尤以五個月到九個月之間最多。男性約為女性的 1.5 倍。每一千個嬰兒中,有1.5至4個會發生這種疾病。春、冬兩季發生的機會較多。

原因: 腸套疊形成的原因目前尚末完全明瞭。一般認為在下列情況下容易造成一個導引點(leading point) 而引起腸套疊。
1. 急性腸炎 : 易引起腸蠕動加快及迴腸末端淋巴組織增生,形成導引點。
2. 上呼吸道感染 : 引起末端迴腸淋巴組織增生。
3. 約5%的病人,尤其是較大的小孩,可能由下列病灶形成導引點 : 如梅克耳氏憩室、息肉、胃粘膜異生、淋巴瘤、血管瘤等 。
4.腹部或後腹腔手術後 : 如魏氏腫瘤(Wilms' tumor) ,神經胚細胞瘤、巨腸症、肛門閉鎖症等手術後。這種腸套疊大部份發生於小腸,其原因不明,不一定和手術中觸摸腸子有關。

病理機轉: 腸套旦發生的部位90 %在近迴盲瓣(ileo-cecal valve),此為迴腸和結腸的套疊,6%為小腸和小腸套疊,其餘的是大腸和大腸的套疊。也可能同時有數段發生套疊。由於套疊的腸壁血液循環受干擾,靜脈及淋巴液回流受阻,淋巴液外滲,造成腸壁組織壓力增高,當壓力超過動脈壓時,整個腸壁的血液供應就被阻斷而造成腸壁壞死。

臨床症狀: 病童每隔5到30 分鐘會有週期性的哭鬧,繼而發生嘔吐和血便。這種特徵性的血便乃由帶血的組織滲液、腸粘液和大便混合而成,像葡萄果醬(currant jelly)一樣。

理學檢查: 約85 %病童的腹部可摸到香腸樣的塊狀物,通常在右上腹部肝臟下緣。肛檢有時可觸覺到套疊腸子的末端,手套上也會沾著血便。套疊時間拖延較久時,病童則會呈現虛脫、頻脈、發撓、腹脹甚至休克。若腸子已壞死,腹部會有壓痛及腹肌僵直等現象。

X光所見: 初期腹部X光檢查大多正常。晚期的病人可見腸阻塞的現象。有的病人可能呈現一些輕微的變化,如 :
(1)盲腸或昇結腸內氣體消失。
(2)昇結腸縮短。
(3)塊狀物週圍環繞著腸氣。
(4)末端迴腸的氣體如同" U " 字狀。
(5)套入的腸子和腸系膜堵住了腸腔,呈現鸚鵡嘴的形狀。

治療:
甲、一旦懷疑是腸套疊時,應立即給予支持療法,包括 :
1.禁食及插胃管引流。
2.給予靜脈輸液,改善脫水狀況。
3.若有發高燒或懷疑已有腹膜炎時,應給予抗生素。

乙、若病人無休克或腹膜炎的跡象,可先嘗試作鋇劑灌腸(Barium enema) ,但應注意下列幾點:
1.通知開刀房,如灌腸失敗,可立即手術。
2.操作前可先給予短效鎮靜劑。
3.從肛門插入導尿管,打上氣球,以膠布固定於臀部。
4.鋇劑容器離檢查抬高度在3英尺至3英尺6英之間。
5.在螢幕透視中,若鎮劑停止不動,不可用手擠壓腹部,以免造成腸穿孔。如停留一處十分鐘不動,應停止操作,施行手術。
6.有40%到80 %的病人可經由鎮劑灌腸復位。復位後應在醫院繼續觀察24 小時,如懷疑復發或復位不完全時,應再作鎮劑灌腸攝影。

丙、手術治療適用於下述病人
1.休克或有腹膜炎的跡象。
2.鋇劑灌腸無法復位者。
3.鋇劑無法到達末端迴腸,尤其是6歲以上的病童應懷疑是否有淋巴瘤。
手術前應給予病人適當的輸液、血漿或全血,改善病人脫水的現象。手術通常由右側臍下橫切的傷口進入腹腔,以食指及中指將套疊的腸子慢慢地擠開。切忌從兩端拉扯,如此容易導致腸破裂。復位後應作闌尾切除。如復位不易,則予切除並作吻合術。

預後: 經鋇劑灌腸復位後有4-6%的病人仍會再發。年齡較小者可再嘗試鎮劑灌腸,年紀較大且懷疑有病灶形成導引點者,應手術探察。
如病發後 12 小時內能得到適當的治療,無論是鎮劑灌腸或手術,都能迅速康復。合併症或死亡的發生,都是延誤過久或處理不當而引起 。


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