Orem理論應用一位燙傷老人的護理經驗

APPLIANCE OF OREM’S THEORY—A CASE STUDY OF NURSING CARE OF BURNS FOR ELDERS

  

許凱婷/台中榮總護士

 


摘要

  本報告敘述一位面積32.5%重度燙傷的老人,住進燒傷中心,在面臨身體功能、角色及收入等種種的失落,引起的起伏不定情緒,不但影響整個醫療計劃,同時在缺乏學習自我照顧動機和信心下、也增加了住院治療天數。筆者為個案之主護護士,在護理個案期間,以Orem's自我照顧系統理論評估其需求,確立皮膚完整性受損、營養狀況改變、現存性感染、活動無耐力、焦慮和知識缺失等六個健康問題。過程中,學習應用老年失落的護理,與個案建立良好的互動互信關係,使其情緒適當發洩,亦藉由家屬之關心及支持,誘發學習動機,肯定自我能力與重建希望,並擬出院計劃,指導及促使其學習受傷後的自我照顧。個案出院後經電話訪談,瞭解已可自行下床走動、接電話及按時服藥等,且與家屬維持良性之互動。亦經由護理此個案,體會到照護老年人不僅需注重生理上的問題,同時要關心和協助老人在心理方面需求問題的適應和支持。

關鍵詞:燙傷、老人、Orem理論、老年失落 


前言

  從民國六十一年迄今,意外事故一直是國人十大死亡原因之第三位,在台灣地區燒燙傷意外事件每年發生約超過三千人次(行政院衛生署,民84),其中燙傷大部份發生在兒童(孟,民80),故多數人往往投注較多的關心和注意力於燙傷兒童身上,卻忽略了在所有燒燙傷中死亡率高達16.7%的老人(行政院衛生署,民84)。老人生理機能逐漸退化,意外燙傷對其生理、心理都是一大的傷害(王,民85),如何在護理專業領域中發揮獨特功能,協助老人在身心上恢復功能,實為照護之主要課題。Orem理論中強調導引提昇病人與生俱來的自我照顧能力,臨床上可應用於面臨角色失落而逐漸依賴的老人;故本報告將運用此護理理論照顧一位不幸燙傷的老人。

 

文獻查證

  根據美國燒傷協會分類,重度燒燙傷係指二度燒燙傷面積大於25%或三度燒傷面積大於10%體表面積(Body Surface Area)或頭、面部、會陰部燒傷,吸入性燒傷,或併有外傷、內科疾病的燒傷。其中深二度燒傷之病理變化,是指傷及表皮和真皮基層至血管受損,一般深二度燒傷的癒合需要21至28天(李等,民82),若合併感染或營養攝取不足易轉變加深為三度燒傷,延遲自癒則需植皮以助傷口癒合(林,民82)。因此感染控制除了針對傷口早期擴創、早期施行植皮手術及抗生素配合使用外,也要預防侵入性導管的感染,或是儘速移除插放體內各類導管(沉,民74)。營養方面的攝取遵循著高蛋白、高熱量、高維生素的飲食,有利於傷口癒合及增加對感染的抵抗能力(Covington et al, 1996)。老年燙傷病患因皮膚逐漸變薄、微血管血流減少、細胞老化,且對外來傷害防禦力減低,再加上本身存在之相關疾病,住院後將更加重燙傷的病情變化(王,民83)。

  1. 老人燒燙傷後的護理
  2.   老人燙傷的護理可由下述五個層面評估(Trofino,1991)。

    循環系統 –密切監測液體補充是否得當,可由中心靜脈壓、脈搏次數、尿量、意識清醒等資料評估。

    呼吸系統 –鼓勵病患行深呼吸及有效咳嗽,以利肺臟再擴張;對於無法下床病患需加強翻身胸背部叩擊,以使痰液鬆動、容易被咳出。

      腎功能—預防發生急性腎衰竭需監測尿量、尿比重、尿液顏色,及密切監

    測血中尿素氮和肌酸酐值的變化。  

    消化系統—評估腸胃道組織灌流不足情形,如:脹氣、噁心、嘔吐、腸胃道出血等症狀;監測排便顏色,若出現黑便,可能發生壓力性潰瘍的併發症。

      免疫系統—監測白血球值變化與傷口和導管細菌培養,以及體溫變化。

      糖尿病老人易引起腎臟病變而發生白蛋白過低、浮腫、尿毒症及腎性高血壓(許,民85);臨床上需要加強糖尿病合併高血壓之護理、傷口照顧,監測血糖及血壓的變化,預防糖尿病及高血壓合併症,如壓力性潰瘍、感染、腦血管意外病變及急性腎衰竭症狀等, 以及教導認識糖尿病及高血壓的合併症徵兆。老人也可能因為慢性病、疼痛、情緒不佳、憂鬱等而不願活動,加上身體功能受限,產生制動和對活動的耐力減低,最後將造成肢體軟弱無力。針對老人照顧除了增加活動耐受力外,最重要的是耐心、時間及給予老人自尊和信心,才能將肢體退化減至最低(王,民86)。

    2、老年燒傷心理護理

      老年的心理問題通常是伴隨年邁而來的失落所引起。常見有身體功能、收入減少、失去工作、失去美貌和角色改變等失落(王,民80)。罹患燒燙傷及住進封閉環境燒傷中心的老人,由於與家人感情連繫及親密關係中斷會自覺挫折和被隔離,加上感受到身體功能及角色改變,易導致情緒不穩及行為改變,包括明顯的完全依賴行為、治療上不合作、焦慮、憂慮等情形(闕,民74) 。  王(民80)對老人之特質,提出護理措施有:1.建立信任關係--執行任何醫療處置及護理前均要先說明,且安排固定醫護人員使病患獲得一致性的照護,當病情有進展時,一定要讓其清楚和瞭解;2.提供情緒支持--適當接受情緒發洩且協助度過情緒不穩階段,有助維持自我的衡定及心理的完整性。傾聽、鼓勵病患說出自己的想法及擔憂之事,並可讓對其有意義之家屬,安排接觸性的探訪及陪伴,有助穩定情緒;3.重建希望--強調其仍舊擁有的獨立能力及優點,適時提供協助,有助增加病患的主動性。

    3、Orem(1991)的自我照顧理論概念

      Orem's理論前提是個人具有與生俱來的能力、權力及義務來照顧自己。當個人無法維持自我照顧的質與量時,須藉護理活動來幫助其維持健康或從疾病、傷害中恢復。包括三個重要理論--自我照顧、自我照顧不足及護理系統理論。自我照顧理論指個人從事自我照顧活動的目的是在滿足一般性、成長性及健康偏離的自我照顧三個必要需求。自我照顧不足理論包括三個概念--治療性自我照顧需求:指當個人精神上或生理上的因素不能滿足自我照顧需求時,為維護個人健康所採取的措施;自我照顧行為能力:指個人對執行自我照顧活動所必備的知識、技能及動機;自我照顧能力不足現象:指當個人的自我照顧能力不足以完成治療性的自我照顧需求。護理系統理論列舉全依賴性、部份依賴性及支持性與教育性三個護理系統說明護理人員及病患在執行及處理自我照顧活動中的角色與職責。

    個案介紹

    (一)基本資料

      莊女士為一位66歲之老婦人,未受教育且不識字,僅以台語與人溝通,宗教信仰佛教;已婚並育有9女1男,其收入均來自於先生與兒女,自身有健保和農保。

    (二)家族圖譜

    (三)一般資料

      個案與丈夫務農已四、五十年,現與兒子、媳婦同住,但與媳婦不睦常起爭執,尤其近半年來每況愈下,於是便自行料理三餐;兒子除了借錢外很少找父母談話。女兒們則常返家探視父母。日常活動是下田工作、準備三餐、到鄰居家走動和聊天,或陪孫子看電視。

    (四)病史

    1.過去病史--糖尿病已三年,平時未規則服藥。四年前曾行左側人工髖關節置換術。

    2.此次發病及求醫過程--86年3月11日下什6時,個案洗澡提熱水時,不小心滑倒致燙傷,案夫不知如何處理,一直等到兒子下班返家,約一小時後才送附近醫院治療,12日上什11時經女兒建議轉送至本院急診,下什3時15分送OR行清創手術晚上8時20分住進燒傷加護中心,受傷部位為右手、右軀幹、腹部、臀部、右側大腿等2∼3度面積32.5%。如下圖:2度,3度。

    護理評估

      依Orem's自我照顧理論中,一般性、成長性、健康偏離性等三項自我照顧必要需求,以及在社會、靈性方面的評估:

    一、一般性的自我照顧需求

    獲得充分營養--平時易渴、多尿,每天喝水最少5大杯;嗜吃味道重及甜食,尤其是罐頭類食品;拒吃糖尿病和高血壓治療性飲食,勉強進食即有噁心、嘔吐現象。3/25日體重自60公斤下降3公斤、血中白蛋白值小於2.5g/dl,改以鼻胃管灌食。4/7日因壓力性潰瘍導致腸胃道出血,予以禁食和全靜脈營養治療(Total parenteral nutrition; T. P. N.),直至4/17日腸胃道出血改善才移除鼻胃管和停用T. P. N. ,以少量多餐方式由口進食。4/25日食慾差、拒食,重插放鼻胃管,同時以灌食與勸慰進食補充營養。

    排泄--放置導尿管,3/18尿液和導尿管前端細菌培養為釀母菌(yeast)。解便習慣是2∼3天一次,須時20∼30分鐘。住院後每隔3∼4天須甘油球灌腸,於3/26開立軟便劑(Mgo 2(Tid)服用之後改善為1∼2天解便一次。  

    活動休息--跛行可自理三餐及下田工作,平日有什睡習慣1—2小時,在睡前會服1—2顆安眠藥,睡約3—5小時,住院後不易入睡且易醒。臥床期間協助床上運動和翻身常被拒絕,須經安撫或在半強迫下進行。

      獨處與社交活動--平時與鄰居聊天、陪孫子看電視,少與丈夫、兒子及媳婦互動。住院中表情冷漠寡言,先生與女兒們輪流每天探視,兒子一星期探望1∼2次,媳婦則未曾探視。偶抱怨兒子少來探望,心情顯得沮喪低落。

      安全--對糖尿病、高血壓缺乏疾病認識,平日不舒服時,自行至衛生所拿藥,卻未規則服藥,且不知要飲食控制。住院中曾發生二次低血糖休克,個案都沒有察覺到低血糖徵兆。

      增進人類正常功能及發展的潛能--個案有計劃性的存錢養老,認為本身可照顧自己和丈夫生活。住院後認為治療和生活起居是醫護人員的責任,完全依賴護理人員,不肯學及做任何有關自我照顧的事情,即使是蓋被子都要別人代勞,並且認為出院後子女有責任,必須完全照顧她的健康問題和日常活動。

  3. 成長性的自我照顧需求
  4. 個案屬於老年期,依Erikson認為老年人主要發展任務是統合對絕望(Integrity vs. Despair)。自我統合指的是一種內在自信,個體能接受且按照此種方式生活下去。絕望是指個人對自己以前經歷的及目前要繼續的生活方式感到有所衝突(葉,民85)。個案主訴平時很忙,除了準備三餐外,還要下田幫忙工作增加收入。住院中,擔心健康漸差需要他人照顧,無法下田幫忙收入會減少,及與兒子和媳婦相處不好,往後可能無人照料等。故顯得失落、缺乏安全感、焦慮、憂鬱、少說話及情緒起伏不定。

  5. 健康偏離性的自我照顧需求

  個案主訴平時沒有不舒服就不需要服藥,頭暉時才拿衛生所給的藥吃,及表示醫生說糖尿病已經好了不用服藥,且對飲食毫無禁忌。住院後,因病情需要留置中心靜脈、動脈及導尿管等導管期間,均未關切到各種導管之重要性,常會牽扯管路;發燒認為是感冒;換藥時緊閉雙眼,不問不看傷口情形;傷口癒合時只抱怨會癢不適,常不聽勸用手抓,而後造成多處破皮。拒吃糖尿病、高血壓飲食,喜吃糖份高的水果和罐頭食品;缺乏足夠知識去耐受或完成日常活動,如刷牙、洗臉和進食等。

社會與靈性的評估--個案平時僅與鄰居聊天少參與社區活動,與親戚間也少有聯絡。住院期間面對醫生會禮貌問候,且較遵從醫生的指示,但與護理人員和家屬相處常隨情緒起伏直接反應。據個案主訴每天早晚祭拜佛像,不喜歡出遠門,也少參與廟宇節慶活動

護理診斷、護理措施及評值

  1. 護理診斷:皮膚完整性受損/2∼3度燙傷面積32.5%開始日期 3/12
  2. 護理診斷:現存性感染/侵入性導管留置引起感染 

開始日期3/16 結束日期5/2

三、護理診斷:營養狀況改變/營養攝取少於身體需要

  開始日期 3/16 結束日期 5/2

 

  1. 護理診斷:活動無耐力/情緒低落、疼痛導致臥床不動  

開始日期3/18

五、護理診斷:焦慮/擔心出院後無人照顧

  開始時間3/30 結束日期4/15

 

六、護理診斷:知識缺失/對糖尿病、高血壓症狀及飲食知識缺乏  

開始時間 4/1

 

結論與討論

  就整個護理過程,個案是一位罹患有糖尿病和高血壓,且不幸發此次重度燙傷意外的老人,筆者從其自我照顧需求評估,發現在自我照顧不足方面呈現六項主要護理問題,住燒傷中心期間,應用護理系統幫助個案認識疾病和學習自我照顧,以及運用家庭支持系統共同解決問題,協助其調適的歷程。現以六項自我照顧需求護理問題討論如下:

皮膚完整性受損、現存性感染--個案為糖尿病患者,傷口容易受到感染,需加

強傷口護理、感染控制及營養攝取等護理措施,以促進傷口癒合。一般2∼3度32.5%燙傷平均住院日數約21∼28天,本個案卻住了52天才轉出燒傷中心,然轉出前傷口已縮小至1%以下,病情控制且穩定,血糖和白血球值正常、培養都無發現細菌和已移除各導管。

營養攝取不足、活動無耐力--在攝取治療飲食及活動無耐力中,個案情緒起伏不定和常有醫療不合作行為,需多傾聽、接受其情緒和抱怨,及給予鼓勵和肯定其參與的護理活動。令筆者欣慰的是最後個案能主動地進食治療飲食,與接受復健下可下床站立。

焦慮--擔心目前健康狀況,對未來缺乏安全感和感到無助,首先安排親人[CD1]兒子及女兒們每日輪流探視與陪伴,待感受關懷建立信心後才共同研商出院後照顧事宜。由此而知,家人的關心和支持,是老人心靈上最重要的安慰,也是推動老人看重生命的泉源。

知識缺乏--個案仍有傳統的“養兒防老”、“安享天年”及“老而無用”固執

觀念,使其缺乏自信,也缺乏學習動機,以親人的關心和支持誘發學習,耐心不斷重複衛教和示教,及時的讚賞及再鼓勵,讓個案肯定自我照顧能力,慢慢地能關心自己,照顧癒合傷口和做復健,也能說出血壓高的症狀,足以證明個案是有學習的能力。燙傷出院後並未表示完全的痊癒,況且個案是有糖尿病和高血壓等慢性疾病。為能達整體完善的護理,在擬護理計劃和活動時,邀家屬共同參與此治療過程,且須將持續的護理問題納入出院計劃,讓家屬與個案一起學習,也擔負起出院後繼續照顧的責任。一方面可預防燙傷合併症和控制慢性病的發生,另一方面可以降低個案及家屬出院後恐慌無措,以及再度入院的機率。

限制、建議

  個案出院後,計劃由六個女兒輪流照顧,筆者因需輪值三班,在邀集各照顧者討論和執行出院衛教時,時間安排上常常無法配合,須分批多次進行,且每衛教一次都須花費相當多的時間和體力,以及無法做很有效率的評值。目前台灣地區已步入老人國,老人大都罹患有一種或以上的慢性疾病,欲能妥善照顧,已成為家庭沉荷的負擔,若能發展社區照護網路,如「托老所」和護理機構等,及其電腦連線的管理,讓老人能保有安適的居家環境,並可解決照護的難題,相信不僅能減少家庭的負擔,也能提昇老人的生活品質。

誌謝

  本報告完成要感謝吳麗芬督導、藍麗美護理長、鄭淑玲護理長、許凰珠護理長指導,及六一病房護理同仁協助,在此致最深的謝意。

 

 

  王曼溪(民80)。老年人心理調適及護理。榮總護理,8(4),363—366。

  王先震(民83)。老年人燙傷。中華重建整形外科醫誌,3(3),122 —126。

  王桂芸(民85)。創傷後的心理衝擊及護理處置。榮總護理,3(1),7—10。

  王世俊(民86)。老年復健。於蔡秀娟編。老年護理學。台北:匯華。

  行政院衛生署(民84)。中華民國公共衛生概況

  沉燕芬(民74)。燒傷病人之感染控制。榮總護理,2(1),29—34。

  李微文、彭麗蓉(民82)。燙傷傷口照顧--談臨床生物敷料之使用。榮總 護理,10(2), 225—230。

  林素娥(民82)。嚴重燒傷病患護理。榮總護理,10(1),53—60。

  孟鑫莉(民80)。[ZZ(Z]民國八十年度合約醫院燒灼傷住院個案統計報告[ZZ)]。中華民國兒童燙傷基金會會訊。

  許淑蓮總校閱(民85)。老年人之護理。於陳學凌編。當代內外科護理

台北:華杏。

  葉莉莉校閱(民85)。老年期。人類發展之概念與實務。台北:華杏。

  闕清模(民74)。燒傷病人的情緒問題。榮總護理,2(1),49—56。

  Covington, D. S. , Wainwright, D. J. ( Tarks, D. H. (1996). Prognostic indicators in the Elderly Patient with Burns. Journal of Burn Care and Rehabilitation, 17(3), 222—230.

  Orem, D. E. (1991). Nursing: Concepts of practice(4th

ed). St. Louis: Mosby—Yearbook.

  Trofino, R. B. (1991). Nursing Care of the Burn—Injuried pa

tient. Philadelphia: F. A. Davis.


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