榮總護理 第16卷第1期 民國八十八年三月

 

照顧一位多種慢性病患及其家屬的護理經驗

THE NURSING EXPERIENCE FOR A PATIENT WITH MULTIPLE CHRONIC DISEASES AND HIS FAMILY

   

鄭秀容/台中榮總護理師

 


摘要

  慢性病為一種長期性疾病,對病人的身體、心理、社會各層面造成許多衝擊;又因其需要長期的監測與照顧,故造成的影響不僅止於個人,更會使整個家庭經歷疾病的生活,造成新的責任與角色、需求衝突及情緒壓力。本文以Orem自我照顧理論為理論架構,探討一位罹患肝硬化、海洋型貧血、糖尿病三種慢性病之中年男性患者住院期間與其家人出現的七個護理問題及成果,並與慢性病相關文獻作討論比較,印證了慢性病對患者、家庭造成之影響,更深切體會到家人與患者疾病適應及情緒支持的重要性。此外,筆者亦發現患者及其家人對疾病相關資訊及病情解釋的需求!在此,願呼籲所有的醫護人員,注意病人及其家屬之問題與需要,以減少慢性病帶來的影響及衝擊,協助其能更平順地與慢性病共存!

 


前言

  慢性病是一種長期性疾病,無法自行痊癒,即使經過治療,亦很少能完全康復,需要長期的監測與照顧(王氏,民81;李氏,民79),所以Corbin &Strauss (1988)形容慢性病照顧為「永無止息的工作與照顧」。慢性病不僅影響個人,亦使整個家庭經歷疾病的生活(Woods, Yates & Primomo, 1989);雖不一定致命,卻對病人的身體、心理、社會各層面造成許多衝擊(Lambert, & Lambert, 1987)。慢性病現今為美國第一大健康問題(Michael, 1996),綜觀我國十大死因,癌症、糖尿病、肝硬化…等,都屬於慢性病的領域(胡氏,民81),由此可看出慢性病對健康危害之巨及其影響之深遠。本文探討之個案亦深受肝硬化、海洋型貧血、糖尿病三種慢性病造成之衝擊與影響。如何給予慢性病患者及其家屬完善的醫護服務實為醫護界應極力重視的課題!

文獻探討

一、慢性病患者及家屬之護理

 (一)慢性病對個人與家庭的衝擊

 1.對個人的衝擊

  包括心理、身體、社會及日常生活四個層面(胡氏,民81)。中年期(30-65歲)之慢性病患者,常因家庭經濟角色由獨立轉為依賴,造成自尊受損;作為下一代的角色模範及其社會活動皆受到影響(謝氏,民83)。其調適過程為(1)面對失落(2)情緒起伏﹕改變(3)對已改變的生活重獲控制(Michael,1996)。

 2.對家庭的衝擊

  包括角色職責、工作分擔與社交活動等都受到影響(王氏,民81),家庭成員的需求並往往與病患競爭。照顧者的責任壓力包括情緒、身體的負荷、經濟上的重擔(謝氏,民83;Foxall, Eckberg & Griffith, 1985),並有生氣、沮喪、不快樂及退縮等情緒問題(Breu & Dracup, 1978)。

 (二)慢性病患及其家屬之需要

 1.個人之需要(謝氏,民83)

  包括醫療、心理靈性、復健和日常生活自理能力需要(謝氏,民83)。其支持來源是多面化的,包括家庭、朋友、健康照護供給者…等,女性慢性病則以配偶提供較多支持(Primomo, Woods & Yate, 1990;Primomo, Woods & Yates, 1989)。

 2.家人之需要

  包括休息時暫時性的替代照顧(王氏,民81;謝氏,民83),得到專業人員、家庭成員…等的支持、慢性病與癒後資料的獲得(王氏,民81;謝氏,民83;Northouse & Peters,1993)、哀傷與失落的表達、達成病患的醫療和復健需要、計劃未來、遺傳學諮詢(謝氏,民83)、有關醫療費用補助等社會資源。衛教、支持和陪伴可縮短其適應期並減輕沮喪帶來的負面影響(Badger, 1996);情緒的穩定,配偶或家人與病人的相互支持則與高婚姻品質及較好的家庭功能有關(Primomo, Yate & Woods, 1990)。

二、個案所罹患的慢性病及其護理

 (一)肝硬化

  肝硬化為肝實質細胞之不可逆性的慢性損害、廣泛性的纖維化伴隨結節再生(Sherlock & Summerfield, 1990;吳氏,民82)。肝硬化病人應有足夠的休息;食慾不佳者應鼓勵少量多餐;有出血或感染傾向者應給予隔離或保護;膽色素升高者應注意搔癢皮膚之護理等(簡氏等,民77;Butler, 1994)。

  此外,個案亦出現以下合併症:

 (1)急性胃食道靜脈瘤出血

  為肝硬化之主要死因(林氏,民84)。治療方法包括藥物、硬化療法(EIS)、食道靜脈瘤結紮術等(羅氏,民84)。護理方面應衛教病人避免過度用力或進食粗糙食物;同時應預防呼吸道合併症及肝昏迷等(簡氏等,民77)。

 (2)腹水

  治療方法包括使用利尿劑(王氏,民84);護理方面包括臥床休息及採低鹽 飲食(羅氏,民83) 。

 (3)肝性腦病變

  肝臟無法將氨(Amonia)轉換成尿素,血中氨值增高造成警覺性降低、意識 混亂及不安。在治療上可給予lactulose 或 neomycin等,護理方面則包括減少蛋白質攝取及維持意識不清病人之功能,並避免跌落等意外發生(陳氏,民84;魏氏等,民81;簡氏等,民77)。

 (二)海洋型貧血( Thalassemia )

  為遺傳性慢性溶血性貧血,輕症者不必治療(謝氏等,民72;魏氏等,民81)。護理包括休息、保暖、防止破皮、增進食慾少量多餐、口腔護理等(簡氏等,民77)。

 (三)糖尿病

  為長期疾病,會產生血管病變、神經病變及感染等合併症。護理方面包括避免高糖食物、矯正或避免肥胖、給予病人衛教並回覆示教等(簡氏等,民77)。

理論架構

  本報告採Orem自我照顧理論為架構,簡示如下:

當自我照顧行為能力不足以滿足治療性自我照顧需求時,便需要護理措施來協助個人滿足需

求(蔡氏,民77)。

 

個案介紹

  蔡先生,44歲,專科畢,已婚。自幼即患有慢性貧血,但不知確實診斷。與其妻初識時並未欺瞞患病一事,其妻亦未因其患病而捨棄他,反因覺得"好像我不照顧他,他就會倒”以及“好像冥冥中已註定”與之結婚。個案原服務於潭子加工區,84年2月因病重辭職。過去病史:

此次住院經過:

年 月 日 檢查及治療
85/1/13 意識變差、劇渴、多尿,至急診求治。
1/18 Amonia 120 ug/dl,Duphalac (lactulose)服用。

Blood sugar 559 mg/dl,開始Human NPH 皮下注射。

1/19 Hgb 6.9 g/dl 曾輸血PRBC3U。
1/21 入院作進一步治療。抽血WBC 1930/cumm,Hgb 8.1 g/dl, PLT18000/cumm, PT 16.4sec, APTT 36 sec, Amonia 111 ug/dl。
1/26 胃鏡檢查發現食道靜脈曲張第二級(EVF2)行硬化療法。
1/30 解血便Hgb7.3 g/dl,輸血PRBC2U,FFP4U。
2/1∼22 多次抽血測Amonia,Hgb & Blood Sugar,陸續輸血(PRBC7U)並調整用藥。
2/25 會診血液科建議行骨髓穿刺檢查,家屬拒。

個案評估:依Orem自我照顧理論評估個案情形如下:

家族樹

 

護理診斷

  根據以上評估,分析個案以下七個護理問題:

日期 護理診斷 護理目標 護理措施 評  值
1/21 高危險性損傷/1.血液異常情況2.食道靜脈瘤3.活動力差

O:(1).1/21血小板18000/cumm, PT 16.4 sec, APTT 36.6 sec, Amonia 111ug/dl且病況不穩,常須抽血。

(2)民國83年即有食道靜脈瘤。

(3)步態不穩。

1.1/21個案或家屬能說出高危險性之因素。

2.1/22個案或家屬能採取有效的措施並能說出應觀察之徵候。

3.住院期間未發生任何損傷。

1.1/21說明預防損傷之理由及重要性並1教導使用軟毛牙刷或棉籤清潔口腔。

2.採集中一次抽血;穿刺後加壓5分鐘。

3.依醫囑予Duphalac 20CC PO TID。

4.1/21教導避免作過度用力的動作,飲食並採軟質低蛋白飲食。

5.1/21教導使用床欄並於必要時使用紅燈延長線。

6.1/21教導觀察意識變化及有無出血或解黑便情形。

7.每班查看血液檢查結果。

8.單時探視病人。

1.1/21家屬能說出高危險性之因素。

2.1/22家屬即可用棉籤協助個案清潔口腔並使用床欄與紅燈延長線,個案亦未作過度用力的動作並能採軟食低蛋白飲食。

3.1/22家屬能說出應觀察之損傷徵候。

4.住院期間血小板最高僅達64000/cumm(2/19),Amonia最低降至51ug/dl(2/18),未發生因血液異常情況或食道靜脈瘤而導致之損傷,亦無跌倒等意外。

 

日期 護理診斷 護理目標 護理措施 評  值
1/21 高危險性感染/白血球過低。
  1. 侵入性導管。
  2. O:

1.1/21WBC 1930/cumm。2.靜注導管留置。

1.1/22能說出預防感染的方法並能執行。

2.住院期間無感染等情形。

1.1/21說明預防遭受其他感染之理由及重要性。

2.1/21教導使用口罩、維持餐具清潔,隔餐食物勿食以及清潔導管周圍皮膚之方法。

3.1/22開始供應無菌餐。

4.每三日更換靜注導管。

5.每班觀察導管周圍皮膚情形,必要時更換靜注部位並冰敷。

1.1/22家屬能說出預防個案遭受其他感染之方法及重要性,並能執行相關措施。

2.住院期間傷口、組織未發生紅腫熱痛或其他感染等情形。

 

日期 護理診斷 護理目標 護理措施 評  值
1/21 知識不足:關於糖尿病胰島素注射/資料來源不足

O:

1/18血糖高至559 mg/dl,大夫囑予胰島素注射。

1.1/22個案或家屬能說出胰島素注射的目的。

2.1/23個案或家屬能說出高、低血糖的症狀和處理、糖尿病居家照顧須知等。

3.2/1家屬能正確執行胰島素注射。

1.1/21說明胰島素注射的目的及重要性。

2.1/21給予胰島素注射相關衛教,包括注射部位的選擇、注射劑量及方法等。

3.1/21給予糖尿病衛教相關資料,包括高、低血糖的症狀和處理、糖尿病居家照顧須知、糖尿病飲食之重要性。

4.1/22起於7am及4:30pm注射胰島素時,予家屬回復示教胰島素注射相關衛教。

1.家屬於1/22能說出胰島素注射的目的。

2.1/23家屬即能說出高、低血糖的症狀和處理、糖尿病居家照顧須知及糖尿病飲食。

3.2/1家屬表示未曾幫人注射胰島素,執行上覺得有障礙;2/4終能突破心理障礙,執行方

法正確。

 

日期 護理診斷 護理目標 護理措施 評  值
1/24 高危險性皮膚完整性受損/“腹瀉(皮膚搔癢〈腹水《活動力差

O:

1.1/21 Amonia 111 ug/dl,個案因服用Duphalac而腹瀉黃水便6-7次/天。

2.個案有輕微黃疸、皮膚搔癢情形。

3.腹水明顯。

住院期間皮膚無發紅或受損情形 1.1/24說明預防皮膚完整性受損之理由及重要性。

2.1/24教導隨時保持肛門周圍皮膚乾燥的重要性及方法。

3.1/24教導於沐浴後塗擦潤膚乳液並以輕拍方式減輕搔癢。

4.1/24教導低鈉飲食之重要性及注意事項。

5.每班檢視皮膚情形。

6.每班依血中氨值、意識狀態及腹瀉情形評估服藥的必要性,作為大夫開立給藥處方的參考

1/28起未再出現皮膚搔癢情形;住院期間肛門周圍及腹部皮膚亦未出現發紅或受損情形。

 

日期 護理診斷 護理目標 護理措施 評  值
1/28 活動耐力不足/“海洋型貧血(肝硬化〈糖尿病O:個案無法獨力行走。 1.1/29能說出活動耐受力減少之原因。

2.2/1能自行坐起持續30分鐘。

3.2/15能於家屬協助下行走20分鐘以上。

1.1/28說明疾病對活動耐受力的影響及活動的重要性。

2.1/28起10AM-3PM—7PM抬高床頭60度,每次時間自10分鐘漸進增加至30分鐘。

3.1/30起10AM- 3PM-7PM協助坐起床緣活動,每次時間自10分鐘漸進增加至30分鐘。

4.2/3起10AM-3PM-7PM扶持下床站立,每次10分鐘。

5.2/6起10AM-3PM-7PM由家屬以輪椅協助下床活動,每次30分鐘。

6.必要時活動前後測量生命徵象。

1.其妻於1/29能說出活動耐受力減少之原因,並表示願意依計畫協助個案漸進式活動。

2.1/31起可持續坐30分鐘,每日早晚兩次。2/8起每日下什可於協助下輪椅外出活動40分鐘。

3.2/25起可於其妻扶持下至病房之走廊散步,持續20分鐘。

 

日期 護理診斷 護理目標 護理措施 評  值
1/31 家庭運作過程改變/ "疾病(住院S:其妻表示已學

會美髮,並開設家庭理髮院。現今小孩尚可由個案母親代為看管,但經濟來源則因其妻須照

顧個案而阻斷。O:個案病重、依賴。

提供適當的經濟支援或資源以減輕經濟壓力 1.2/3會社工,以尋求可能提供的經濟支援。

2.2/24協助申請重大傷病。

3.每週至少與家屬會談一次以發現問題或需要,並協助解決。

2/3會社工發現並無可能提供的經濟支援。2/10告知家屬可申請重大傷病,家屬向護理人員表示感謝,並表示如此其家庭積蓄尚可支持。

 

日期 護理診斷 護理目標 護理措施 評  值
1/31 預期性哀傷

S:個案之妻表示“以前照顧他,看他慢慢好起來,總覺得還有希望,

現在看他這樣一直睡,就覺得好灰心O:個案患病十多年,已陸續住院5次且此次住院意

識變差、虛弱。

  1. 個案與家屬間能有正向坦白的溝通
  2. 個案與家屬能共同討論後事的安排
  1. 每週至少與家屬會談一次,會談中運用傾聽技巧讓家屬表達情緒,並運用同理心提供保証:家屬的情緒反應是可以理解的。
  2. 鼓勵家屬說出希望得到的資訊與需要。
  3. 鼓勵家屬維持個人之自我照顧需求,包括飲食、睡眠等生理需求,並與朋友維持連繫以獲得心理情緒支持。
2/3個案的母親可說出對個案的不捨。

2/4個案之妻能對其承受之壓力侃侃而談,並表示目前得到之資訊已足夠,對於死亡相關事

宜亦與個案討論已有結果。

 

 

討論

一、慢性病對個案及其家人造成的影響

 1.個案:

  與謝氏(民83)主張相同,慢性病造成個案自我照顧及經濟獨立性改變,在下一代的角色模範及參與社會活動上也受到限制,這些都使個案身體、心理、社會及日常生活各層面造成衝擊。雖然個案個性內斂且承受慢性病折磨多年調適已久而表現不明顯,卻可由其臉上找到幾分失落。

 2.家人:

  慢性病亦造成個案之妻多種角色改變與衝突主要照顧者、主要經濟來源以及母兼父職;並造成其子女對父母親情的需求與個案需求的衝突與競爭。在情緒的負擔上,其妻曾提到“這次住院他好像活在另一個世界一樣,不曉得他在想什麼”,雖未表現強烈的生氣及退縮,卻有沮喪、灰心的情緒,亦曾二次於會談中有預期性哀傷的言詞表現。個案的母親雖亦承受情緒壓力,卻因堅信“神說他是感冒”,而責怪個案之妻“沒將他照顧好、延誤送他來治療,才會害他這樣”,如此又加重了個案之妻情緒上的壓力。所幸有個案的支持,其妻

曾表示“我跟我先生感情很好,我跟他可以一起坐著半小時不說話,所以他的求生意志很強”“都是我先生支持我,要不然…”。個案之妻亦曾擔心經濟負擔,所幸可申請重大傷病,且尚有其家庭積蓄可支持。以上這些與王氏(民81)、謝氏(民83)、Foxall, Eckberg & Griffith(1985)、Breu & Dracup (1978)所提慢性病家庭承受的衝擊與照顧責任的壓力大致相同。

 3.個案及其家人:

  如謝氏(民83)之主張,個案之妻沮喪、灰心的情緒及其母親常深鎖眉頭不悅憂慮皆意謂著「預期性哀傷與分離」。其妻表示“民國83年電腦斷層結果懷疑有惡性肝腫瘤,我也讓他知道”“我告訴他,只要你現在不會很不舒服,我可以陪你到最後;如果你覺得很難受,那往前去,我可以活得很好”。個案之妻與個案正向溝通、正向面對問題並預作準備的態度,以及夫妻兩人深厚的感情,使其對慢性病壓力調適呈現較佳的結果,此與Badger(1996)、Primomo, Yate & Woods (1990)的主張相同。

二、個案及其家人的需要

 1.個案:

  如謝氏(民83)所言,個案亦有醫療、心理靈性、復健和日常生活自理能力需要。在醫療需要方面,民國83年門診檢查疑有惡性肝腫瘤後即力求偏方不留餘力,住院期間其妻曾提出與診斷相關的問題“他到底有沒有腫瘤?”,亦曾抱怨求醫過程確定科別之苦“…那時候掛門診看腸胃科,大夫就說是要看血液科才對;看血液科,大夫卻又說要看腸胃科才對,真不曉得要看那一科…”。如Primomo, Yate & Woods (1990)之主張,個案雖為男性,心理靈性需要卻與女性慢性病患相同,由配偶提供較多支持;在其他需要方面,於其妻竭力協助下大多已獲得滿足。

 2.家人:

  如謝氏(民83)、王氏(民81)、Northouse & Peters(1993) 所言,個案之妻有慢性病與預後資料之知識不足的情形;但卻有豐厚的社會支持護理人員、兒女的支持,二月上旬更有鄰里代表探視個案並表示願提供經濟協助;申請重大傷病亦給予了經濟上的協助;會談亦給予個案之妻及其母親情緒表達的機會;關於未來,其妻已似有準備而安步當車地接受命運安排;關於遺傳疾病,其兒女已接受篩檢,現今幸尚無任何貧血症狀出現。

三、個案與其家人出現的健康問題及護理成果

  個案初期意識欠清,之後又由於個性內斂、體力仍差,故護理措施及評值多由其妻協助執行。其護理問題中護理目標較預訂日期延遲達成者有二項,其中關於胰島素注射之知識不足一項因家屬對執行胰島素注射之心理障礙,而使之較計劃日期延遲3日達成;活動耐力不足之護理目標中,個案可如期達成“坐起”之目標,但“家屬協助下行走”則因其體力恢復緩慢,使之較計劃日期延遲10日達成,以上可作為筆者日後訂立相關護理問題之目標時的參考。

結論與建議

  個案出院後,筆者曾於3月13日作一次電話追蹤,情況良好;但亦如林氏(民84)所言,個案亦難倖免地於3月28日因食道靜脈瘤出血再度入院,於4月13日不治死亡,幸而家屬皆已能坦然接受。隨著慢性病在現代文明社會之發生率日益提高,慢性病照顧對護理人員來說,是一項無可避免的課題與挑戰!在護理這位個案的經驗中,印證了慢性病對個人及家庭造成身體、情緒、經濟…等的影響,更深切體會到家屬對病人日常生活照顧、疾病適應、情緒以及社會支持的重要性,而這些正是慢性病患用以對抗疾病之精神來源!此外,筆者亦由家屬的頻頻道謝與個案曾表露的欣喜眼神發現疾病相關資料的給予以及病情的解釋對病人及其家人的重要性,醫護人員的簡單的一句叮嚀或關心,對他們而言卻是如獲甘霖!在這裡仍由衷地要呼籲所有的醫護人員,在平日緊張忙碌的工作之餘,亦要注重疾病相關資料的給予以及病情的解釋,並要關心病人及其家人可能出現之問題與需要以協助解決之,如此,方能提供以家庭為中心的護理,以減少慢性病帶來的影響及衝擊,協助慢性病人及其家人能更平順地與慢性病共存!

限制與困難

  在護理個案的過程中,初期由於個案意識欠清,之後雖嘗試與個案作深入會談,卻由於個案個性內斂、極少說話,終未能達成,使筆者無法深入其內心世界,因而未能給予可能之最大幫助,此為本篇個案報告之限制與困難之處。

 

 

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版權聲明: 1998, 榮總護理雜誌社